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清骨散治术后发热

2021.03.12 112阅读 评论数 0 0
在外科临床工作中，一些严重创伤和较大手术治疗一周后的患者，常出现不同程度的发热，其发热特点为夜热早凉，午后体温逐渐升高，体温常在38℃~39℃之间，并伴有手足心发热，至凌晨则降至正常。手术刀口局部多无炎症反应，复查血常规多正常或血象较高，持续应用抗生素效果不明显。该类患者舌质多淡、苔薄白，脉细数，笔者老师李引刚临床常应用清骨散加减治疗，多能取得满意疗效。
薛己《正体类要·序》指出：“肢体损于外，气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”“血虚不能配阳，阳亢发热。”严重创伤、或大手术后患者，多伴有大量出血，导致阴血不足之证甚为明显，阴虚则生内热，蓄热蕴蒸，发为骨蒸潮热、心烦口渴；虚火上炎，则唇红颊赤；虚火迫津外泄，故夜寐汗出；真阴亏损，不能充养肌肤，日久遂致形体消瘦；舌红少苔，脉象细数，均为阴虚内热之侯。虚火为患，而虚火不降则阴愈亏，阴愈亏而火愈炽，故治以清虚热为主，佐以滋阴。清骨散出自于《证治准绳》，功可清虚热退骨蒸，主治阴虚发热，虚劳骨蒸。方中银柴胡性甘苦，性微寒，直入阴分而清热凉血，善退虚劳骨蒸之热而无苦燥之弊，为君药；知母泻火滋阴退虚热；胡黄连入血分而清虚热；地骨皮凉血而退有汗之骨蒸，三药俱入阴退虚火，以助银柴胡清骨蒸劳热，共为臣药。秦艽、青蒿皆辛散透热之品，清虚热并透伏热使从外解；鳖甲咸寒，既滋阴潜阳，又引药入阴分，为治虚热之常用药，同为佐药。使以甘草，调和诸药，并防苦寒药物损伤胃气。本方重在清透伏热以治标，兼顾滋养阴液以治本，并收退热除蒸之效。
清骨散与青蒿鳖甲汤，皆能治疗阴虚发热。青蒿鳖甲汤以青蒿、鳖甲为君，配伍生地、知母，是养阴与透邪并进，治热病伤阴，邪伏阴分之证；清骨散以一派清虚热之品组方，治阴虚内热之骨蒸潮热；临床以其有无汗出为选方依据。清骨散以清虚热药为主，易伤正气，中病即止，不易长时间应用。
病案举例
案1 崔某，男，74岁。因“跌伤致右股骨干上段骨折，失血性休克”于2008年12月5日入院。经对症治疗2周后行右股骨干切复内固定术，术后第7天开始每日下午4点以后出现发热，以夜间为甚。既往有结核性胸膜炎病史，曾先后应用先锋霉素、克林霉素等抗生素，患者症状未见好转。会诊时已术后3周，刻诊：患者纳差，口渴，自汗较多并伴有盗汗，小便频数，大便干。查体见：老年男性，精神差，形体消瘦，两颧潮红，发热，以夜间为甚，体温波动在37.5℃~38.5℃之间。血常规示：血沉:36mm／h，血红蛋白：80g／L，WBC：11×109/L，NEUT：73%，C反应蛋白阳性，结核菌素试验阴性，B超示：右股总静脉、左右股浅静脉、左右腘静脉、左右胫后静脉内血栓形成。舌质红，苔白，脉弦细数。辨证属阴虚发热，治以养阴清热，佐以益气活血。方用清骨散加味，处方：银柴胡8克，胡黄连8克，秦艽10克，鳖甲10克，地骨皮12克，青蒿12克，知母20克，甘草10克，生地30克，沙参10克，麦冬10克，当归12克，丹皮10克，黄芪10克，太子参12克。2剂，每日1剂，水煎500ml，分2次温服，每次250ml。
二诊：患者服药后，体温降至正常，食纳好转，二便正常，自汗减少但仍有盗汗，舌质淡，苔白，脉弦细数。血沉：30mm/h。虚热未清，气阴两虚，上方加重黄芪及太子参用量，黄芪30克，太子参15克，再服6剂。患者体温降至正常，纳食及二便好转，血沉：18mm/h，血红蛋白:90g/L，WBC：8×109/L，NEUT：65%，C反应蛋白阴性。
按：股骨干骨折一般出血量500~800ml，加上手术创伤及既往有胸膜炎病史，使阴血亏损，血虚伤阴，加上局部制动，致双下肢静脉血栓形成，治以养阴清热，佐以益气活血，治疗时除用清骨散以外，加用益气活血药当归、黄芪，同时重用生地，以加强养阴清热作用。
案2 王某，男，19岁。因“车祸致胸腹部疼痛5小时”于2010年6月5日由外院转入。诊断为：失血性休克；胸、腹部闭合性损伤（肝脾破裂）；全身多发骨折。急诊在全麻下行剖腹探查脾切除+左肝外侧叶切除+胃修补术。术后第8天病人逐渐出现夜热早凉，烦躁不安，体温多波动在37.5℃~38.5℃，血常规：WBC：32.85×109/L，NEUT：93%。抗生素调整为泰能、莫西沙星静滴。3天后，仍发热，体温仍波动在37.5℃～38.5℃，同时伴有嗜睡，血常规：WBC：27.7×109/L，NEUT：92%；电解质：钠122.2mmol/L，Cl86.5mmol/L；肾功：BUN：10.93mmol/L。其间因病人腹胀曾采用通里攻下，新斯的明1mg双侧足三里封闭，效果不佳，口腔黏膜出现霉菌斑，考虑为隐性感染。会诊见：青年男性，形体消瘦，两颧潮红，呈嗜睡状，但呼之能应，口渴欲饮，盗汗较重，发热，夜热早凉，咳嗽，痰多，色黄，腹胀，肠鸣音减弱，大便3日未解。舌质红，苔少，脉弦细数。辨证为阴虚发热，痰瘀互阻，腑气不通。方用清骨散加减，处方：银柴胡12克，地骨皮10克，青蒿12克，鳖甲10克，当归10克，丹皮12克，陈皮10克，枳壳10克，桔梗10克，半夏10克，茯苓10克，杏仁10克，沙参12克，生地30克，知母10克，黄芪12克，鱼腥草30克，葛根10克，酒大黄6克（后下）。2剂，水煎500ml，分两次，每次250ml温服。服药5小时后排出黑色稀糊状约1500ml，查粪便隐血阴性。1小时后又排便1次，色质同前，量约500ml。翌日患者神志清，精神差，可坐于床上，要求进食。身热已退，盗汗减少，小便正常，复查血常规WBC：13.8×109/L。
二诊：患者神志清，精神可，欲下床活动，四肢乏力，站立困难。此为大病初愈气虚之象，将上方黄芪加至15克，再进5剂。
三诊：复查血常规WBC：6.56×109/L，NEUT：66.9﹪。自述进食后腹胀，纳差，已于4日前下地活动，现已能自己行走活动自如，但仍有困倦乏力。查体见：神志清，精神可，眼周及耳后瘀斑，舌质淡，苔白，脉细，二便正常。方用四君子合桃红四物汤加减治疗一周，体温正常，精神转佳，食纳及二便正常，查血常规各项指标正常，于7月2号出院。
按：患者重度复合性创伤、肝脾破裂、腹腔大量出血，加之创伤性湿肺和颅脑损伤，长期应用脱水剂、抗生素、通里攻下药等治疗，致菌群失调，虽经输血、输液，但血虚阴亏之证难以扭转，致使阴虚火旺，故用清骨散为主治疗。又患者咳嗽、吐痰，故笔者老师李引刚加用陈皮、半夏、茯苓、鱼腥草，取二陈汤化痰清热。患者腹胀明显，大便3日未解，肺与大肠相表里，宣肺以通便，故用桔梗、杏仁宣肺化痰通便，一则助二陈汤化痰止咳，二则助大黄、生地通腹泄热。

转自《名医验案内科》
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