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厥阴病初谈

2025.09.01 4阅读 评论数 2 5
厥阴病作为《伤寒论》六经辨证的终末阶段，病机复杂多变，以“阴阳错杂、寒热混淆”为核心特征，病位主要涉及肝、胆、胃、肠，常表现为“厥热胜复”的动态演变过程，治疗需紧扣“调和阴阳、寒热并用”的总原则，兼顾扶正与祛邪，灵活应变。
 

一、厥阴病核心病机：阴阳错杂，厥热往复
 
厥阴属肝，为“阴尽阳生”之经，当伤寒病邪深入厥阴，易致肝的疏泄功能失调，进而影响脾胃升降与气血运行，形成“上热下寒”“内寒外热”等错杂证候。其典型病机可概括为两点：一是阴阳盛衰失衡，病邪耗伤厥阴阴液，阳气失于温煦，或阴寒内盛而阳气欲复，导致阴阳相互格拒，如“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，正是上焦有热（消渴、心疼热）、下焦有寒（不欲食、食则吐蛔、下利）的阴阳错杂表现；二是厥热胜复，即厥冷与发热交替出现，为判断病情预后的关键指标——若热多厥少，提示阳气渐复、病势向愈；若厥多热少，或但厥不热，则属阳气衰微、病情危重；若厥热相等，多为阴阳趋于平衡，病情相对稳定。
 
此外，厥阴病还易兼夹“血瘀”“湿浊”等病理产物。肝主藏血，疏泄失常则气血运行不畅，寒邪凝滞或热邪灼络，均可致血瘀，表现为厥冷持续不缓解、腹痛固定不移；若脾胃运化失司，水湿内停，与寒热错杂，则可见便溏黏滞、舌苔腻等湿浊内阻之象，进一步加重病机复杂性。
 
二、厥阴病辨证要点：抓主症，辨厥热，分寒热
 
厥阴病辨证需以“厥逆”（手足厥冷）、“寒热错杂”症状群、“厥热胜复”规律为核心，结合舌脉综合判断，避免单一证候局限。
 
（一）辨厥逆性质
 
- 寒厥：多因阳气衰微，不能温煦四肢，表现为手足厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、口不渴或喜热饮、舌淡苔白、脉沉细。此为厥阴病寒证的典型表现，病机关键在于“阳虚阴盛”。
- 热厥：由热邪内伏，阳气被郁，不能外达四肢所致，症见手足厥冷、但胸腹灼热、口渴喜冷饮、烦躁不安、便秘或热利下重、舌红苔黄、脉沉数。需注意“热深厥亦深”的特点，厥冷程度与内热轻重呈正相关，不可误作寒证。
- 厥热错杂：最为常见，兼具寒、热证候，如“心中疼热”（热）与“饥而不欲食”（寒）并见，或厥冷与发热交替出现，无明显规律，提示阴阳失调、寒热交织。
 
（二）察厥热胜复趋势
 
厥热胜复是厥阴病病情进退的重要标志，需动态观察发热与厥冷的持续时间、程度及伴随症状：
 
- 热多于厥：如发热半日、厥冷一时，伴口渴减轻、下利渐止，为阳气渐复、阴寒消退，病势向愈；
- 厥多于热：若厥冷半日、发热一时，兼畏寒加重、下利频数，属阳气虚衰、阴寒内盛，病情进展；
- 厥热相等：发热与厥冷时间相近，症状无明显加重或缓解，多为阴阳暂时平衡，需警惕病情反复；
- 但厥不热：无发热仅见厥冷，伴神疲欲寐、脉微欲绝，为阳气衰竭之危候，预后极差；
- 但热不厥：若厥冷消失，持续发热而无恶寒，且口渴、烦躁等热象减轻，为阳气恢复、阴寒已去，病将向愈；若热象加重，需防热邪伤阴或变生他证。
 
（三）辨兼夹证候
 
- 兼血瘀：厥冷持续不缓解，伴腹痛固定不移、肌肤甲错、舌有瘀斑，多因寒凝血瘀或热瘀互结，需在调阴阳、平寒热基础上兼顾活血；
- 兼湿浊：见手足厥冷、腹胀便溏、舌苔白腻、脉濡缓，为寒湿内阻，或厥冷伴口苦、便溏黏滞、苔黄腻，属湿热内蕴，需分别佐以温化寒湿或清利湿热之法；
- 兼蛔虫：“食则吐蛔”是厥阴病兼蛔证的特征，因肠寒胃热，蛔虫不安而上窜，除寒热错杂主症外，可见呕吐蛔虫、腹痛时作时止，需兼顾安蛔止痛。
 
三、厥阴病治疗原则：调和阴阳，寒热并用，随证治之
 
厥阴病的治疗需紧扣“阴阳错杂、寒热混淆”的核心病机，以“调和阴阳、寒热并用”为总纲，同时根据厥热胜复趋势、证候兼夹情况，灵活选用温阳、清热、活血、安蛔等治法，避免“偏寒偏热”之误。
 
（一）寒厥：温阳散寒，回阳救逆
 
针对阳气衰微、阴寒内盛的寒厥，治疗以温阳散寒为主，重者需回阳救逆。
 
- 代表方剂：当归四逆汤、四逆汤
- 当归四逆汤：适用于“血虚寒厥”，症见手足厥冷、脉细欲绝，兼见肢体疼痛、恶寒、舌淡苔白。方中当归、白芍养血和血，桂枝、细辛温阳散寒，通草通利血脉，大枣、甘草益气健脾，共奏“温经散寒、养血通脉”之效，适用于阳虚兼血虚、寒凝经脉者，无明显下利清谷、畏寒蜷卧等重症阳虚表现。
- 四逆汤：用于“阳虚寒厥重症”，症见手足厥冷、下利清谷、畏寒蜷卧、脉沉微欲绝。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草益气和中，三药合用“回阳救逆”，适用于阳气衰竭、阴寒独盛之危候，需注意附子需久煎，防其毒性。
 
（二）热厥：清热透邪，宣通郁阳
 
热厥的关键在于“热邪内郁、阳气被遏”，治疗需清热透邪，使郁阳外达，不可误用温阳药。
 
- 代表方剂：白虎汤、承气汤类
- 白虎汤：适用于“热厥轻证”，症见手足厥冷、胸腹灼热、口渴喜冷饮、脉滑数，无明显便秘。方中石膏、知母清热泻火，粳米、甘草益气护胃，清热之中兼顾扶正，使热邪去而阳气复。
- 承气汤类（大承气汤、小承气汤）：用于“热厥重症”，即“热结旁流”或“阳明腑实”所致厥逆，症见手足厥冷、腹胀满痛、便秘或热利下重、苔黄厚燥、脉沉实。方中大黄、芒硝泻热通便，枳实、厚朴行气导滞，通过“通腑泻热”清除内伏之热，使郁阳外达，厥冷自解，即“釜底抽薪”之法。需注意中病即止，避免过度泻下伤阴。
 
（三）厥热错杂：寒热并用，调和阴阳
 
此为厥阴病最常见证型，治疗需“寒温并用”，既清上热，又温下寒，调和阴阳失衡。
 
- 代表方剂：乌梅丸
乌梅丸为厥阴病寒热错杂证的主方，原文用于“蛔厥”，后世拓展为治疗厥阴病阴阳错杂的通用方。其症见手足厥冷、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下利、脉弦细。方中乌梅酸敛补肝，兼顾生津；黄连、黄柏清上焦之热；附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒温下焦之寒，温阳散寒；人参、当归益气养血，扶正固本。全方“酸苦辛甘并投”，寒温并用，气血兼顾，共奏“温脏安蛔、调和阴阳”之效，不仅适用于蛔厥，对其他厥阴寒热错杂证（如慢性肠炎、消化性溃疡属阴阳错杂者）亦有良效。
 
（四）兼夹证候：随证加减，兼顾他邪
 
- 兼血瘀：在主方基础上加桃仁、红花、川芎等活血化瘀药，如当归四逆汤加桃仁，适用于血虚寒厥兼血瘀者；
- 兼湿浊：寒湿者加茯苓、白术、苍术，如四逆汤加茯苓，温阳散寒兼化湿；湿热者加茵陈、栀子，如白虎汤加茵陈，清热透邪兼利湿；
- 兼蛔虫：乌梅丸为首选，若呕吐蛔虫频繁，可加花椒、槟榔增强安蛔之力，忌用苦寒攻下，以免蛔虫躁动加重病情。
 
四、厥阴病预后与调护：观阳气，慎饮食，避劳累
 
厥阴病预后取决于阳气的盛衰与厥热胜复的趋势：阳气渐复、热多厥少者，预后良好；阳气衰竭、但厥不热者，预后极差。治疗过程中需密切观察病情变化，若服药后厥冷渐消、发热有序、食欲恢复，为病势向愈；若厥冷加重、神昏脉微，需及时调整治法，加强回阳救逆之力。
 
调护方面，需注意三点：一是保暖避寒，寒厥者需注意四肢及腹部保暖，避免寒邪进一步损伤阳气；二是饮食调理，宜食温软易消化食物，忌生冷、辛辣、油腻，热厥者可适当食用清热生津之品（如梨、藕），寒厥者可食温阳之品（如生姜、羊肉），但需避免助热或助寒；三是避免劳累，厥阴病患者多阴阳虚弱，需保证充足休息，避免过度劳累耗伤阳气或阴液，影响病情恢复。
 
综上，厥阴病论治需以“阴阳错杂”为核心，紧扣“厥热胜复”规律，辨证分清寒厥、热厥、寒热错杂证，治疗遵循“调和阴阳、寒热并用”原则，灵活选用方药，兼顾兼夹证候，同时注重预后观察与调护，方能有效应对其复杂多变的病情。
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