苓桂术甘汤的妙用
王某某，男，42岁，初诊：2024年3月11日焦虑2年，心慌，心跳，记忆力减退，汗出不多，口中和，乏力，眠可，有时失眠，手足温，胸闷，有时心区痛，湿疹时作。苔白，边有齿印，脉细弦。辦六经：太阳阳明太阴合病辨方证： 苓桂术甘汤加荆防白苡仁 半夏汤证桂枝10g 茯苓18g 生 白术18g 炙 甘草69白蒺藜15g 生 薏苡仁30g 防风10g 荆芥10g姜半夏15g，7剂，水煎服，日一剂。按：皮肤湿疹，时有瘙痒，为太阳表证；里有水饮内停，水饮上冲，则见心慌、心跳，阻碍气机则出现胸闷，甚则出现心区痛；水饮夹气上逆，扰乱神明，则出现失眠；手足温为水饮化热；结合苔白、舌边齿印、脉弦，为太阳表不解，里有水饮夹气上犯。辨六经为太阳阳明太阴合病，脉证合参，辨方证为 茯苓桂枝白术甘草汤证，加 姜半夏燥湿化饮，生 薏苡仁清热利湿，加 荆芥、 防风、白蒺藜以祛风止痒。
2024年3月18日二诊
刻下症见：眠好转，心慌无变化，心跳好转，胸闷已，心区疼已，湿疹腿、腹部发痒，早泄。苔白，脉细。辨六经：太阳阳明太阴合病辨方证： 桂枝加荆防白薏仁苓术夏汤证处方：上方加 白芍10g，自加 生姜3片 大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂
【按】：一诊疗效显，胸闷、心区疼已，睡眠、心跳好转，仍心慌，湿疹较前明显，腿、腰部瘙痒，仍为太阳表证。在原方基础上加入 白芍、大枣、 生姜，即 桂枝汤加荆防 白汤证，以调和营卫、解肌发表止痒。
2024年4月1日三诊刻下症见：耳鸣2年，心慌胸闷已，湿疹已，眠易醒，口中和，汗出不多，偶胃酸，受涼腹胀。苔白，脉细弦。辨六经：太阳阳明太阴合病辨方证： 风引汤去寒滑赤白紫膏加苓术夏证桂枝18g 炙 甘草6g 生龙牡各15g 姜半夏30g茯苓15g 炮姜10g 大黄3g生 白术18g7剂，水煎服，日一剂。
二、复习 茯苓桂枝白术甘草汤方证鉴于 苓桂术甘汤的重要性，有必要对该方证进行巩固复习，以期全面掌握应用。《 伤寒论》°第67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者， 茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白术甘草各二两（炙），上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。胡老解读：该条文以"伤寒"两字开头，指无汗的太阳伤寒，依法当发汗，不可吐下，"若吐若下"都属于误治。若误治后表仍不解，所以要奋起解表而见气上冲。如果此时里有停水，非挟气上冲往上犯不可，所以"心下逆满，气上冲胸"。若里有停水，那么心下（即胃）就逆满。吐下都伤胃气，胃气虚损，所停之水就往胃上来，因此心下这个部位便觉逆满，就是从下往上来。
"起则头眩"一动就要头晕，这是胃有停水的一个主要症候。"脉沉紧"说明里有水。里有水饮，就是水饮入胃，所以这个脉大都会现沉象。紧脉也主饮、主痰。脉沉紧，里有寒饮。《金匮要略》："脉得诸沉，当责有水。"本来这个病就是里有停水，但大夫在伤寒这个阶段给患者吃泻药、吃吐药，这全是误治，就使得气上冲，于是水也伴着气上冲，所以就出现了"心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧"这些症候。原文讲治疗禁忌"发汗则动经"，就是说这种情况下更不能发汗。本方证注意了这一点，里有停饮不能发汗，这个病本来是伤寒，误用吐下后其气上冲，这说明什么呢？说明表证未解，所以还得解表。解表的常规思路就是发汗，但目前这个情形反而不能发汗，而是非利水不可。所以，正确的方药就是 苓桂术甘汤，切不可再发汗，不然就是错上加错。虽然问题是表未解，但是你通过利水治其气冲，这表自然就解了。《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩， 茯苓桂枝白术甘草汤主之。第17条：夫短气有微饮，当从小便去之， 茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。以上三条均用 苓桂术甘汤治疗，核心病机均是外邪里饮，饮气上冲出来的系列症候群。由于水饮之邪变动不居，常随气机升降出入，随处为患，或壅于上，或积于中，或滞于下，所以其治则即为解表祛饮。苓桂术甘汤降冲气，关键在 桂枝的用量。在《冯世纶经方医话》书中第三部分第一节记载老师治疗的一位老年女性患者，15年来暖气未曾间断， 桂枝增加至20g时症状全消。因此，临床应用本方时，应根据病情灵活调整 桂枝用量。
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