精选 张锡纯升降汤临证医案一（痤疮案）
近日网诊一痤疮男性患者，刻下证：面部痤疮，打嗝泛酸，失眠纳差，心情烦躁，口干口苦，平素大便干，不易解，舌淡苔稍黄腻，辨证分析：患者为学生，学业繁杂，自诉平日常起忧思，加之熬夜过多，遂得此证。
病机：过思伤脾，中焦气化凝滞，脾气不升，无以行津液则口干，大便干，打嗝泛酸，乃胃气不降之证，是故脾胃该升不升，该降不降。脾胃乃心肾相交通路，脾胃受损，心火，胆火无以下潜，阳无以入阴，热扰心神，胆火上冲，故见失眠，口苦，土虚木乘，日久而郁，故见其心情烦躁。
综上所述，以张锡纯升降汤加减，拟以下方：白术12 党参12 桂枝尖10 陈皮10 厚朴10 川芎10 代赭石30（先煎30）茵陈30 蒲公英30 连翘12 白芍12 知母10。上方连服14剂，并嘱其十一点之前睡觉，饮食清淡。上述症状均明显缓解。
按：诸内必形于诸外，本人治皮肤病，常抛开皮疹，全在辨证整体上做文章。若问此患者痤疮病机，无非肝脾不升，胆胃不降，既生湿邪，湿邪与体内热邪胶洁不化，上犯颜面所致。方用白术，党参，以升发左路脾气，去原方黄芪，考虑若左路升发太过，不利于右路之降，桂枝尖，川芎疏肝，川芎又可活血，桂枝用尖，川芎性上窜，两者符合肝脏升发之性，其疏肝之用均取二者性之象，陈皮，厚朴，代赭石沉重直降右路，胃以润为降，加以白芍，知母滋胃阴，白芍又可利小便，使湿从小便走，茵陈既清热，又以赭石相配，取镇肝熄风汤之意，降中有升，况有桂枝，川芎，不用担心沉降之弊，蒲公英，连翘为痤疮专药。
附《医学衷中参西录》原文：
治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食。宜与论肝病治法参看。
野台参（二钱） 生黄 （二钱） 白术（二钱） 广陈皮（二钱） 川浓朴（二钱） 生鸡内金（二钱，捣细）知母（三钱） 生杭芍（三钱）桂枝尖（一钱） 川芎（一钱） 生姜（二钱）
世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药。至遇木盛侮土，以致不能饮食者，更谓伐肝即可扶脾。不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之若是，独不虑损伤元气之萌芽乎？《内经》曰"厥阴（肝经）不治，求之阳明（胃经）"，《金匮》曰"见肝之病，当先实脾"。故此方，惟少用桂枝、川芎以舒肝气，其余诸药，无非升脾降胃，培养中土，俾中宫气化敦浓，以听肝气之自理。实窃师《内经》求之阳明，与《金匮》当先实脾之奥旨耳。
按："见肝之病，当先实脾"二句，从来解者，谓肝病当传脾，实之所以防其相传，如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也。兼此二义，始能尽此二句之妙。
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没有更多评论土虚木乘，没有写胃口和脉象。可以用归芍六君子吗？
开篇已说明网诊，并无脉象。。。胃口好坏只是表象，临床大多患者，中焦气化凝滞，但未必胃口差。。。
应该是可以的，如果加上些专药，疏肝之品，中医包容性很强。。。大方向没问题就行
如果是经方，可能走大柴胡思路，时方可能走丹栀逍遥散思路，各位同仁，您们觉得呢？
此患者就诊前已服用一个多月中药，方子大多为清热解毒，滋阴凉血之品，初期获效，后期无效。寒凉之品不宜久服。本病病机看似复杂，心肝脾，胆胃均有涉及，但其主要矛盾，还是在脾胃升降功能，因此本人将升降汤活用于治疗痤疮，疗效满意。