柴胡桂枝干姜汤加减治疗便秘
柴胡桂枝干姜汤加减治疗便秘
周某,女,67岁,2019年12月20日初诊。
主诉:大便干结3天。
现证见:口渴喜饮,大便干结,胃胀,左胸胁下按之有压痛,下肢水肿,按之凹陷,神疲乏力,痰黄稠,患有糖尿病3年余。
诊断:此为柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合证
治以柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方加减,其方如下:
柴胡15桂枝10 干姜6牡蛎15
黄芩10甘草6天花粉15当归10
川芎10白芍30 茯苓12泽泻15
猪苓10
结果:2019年12月24日电话随访,服用上方3付后,诸症明显减轻。
按语:本案即可证明腹诊和握足的重要性和必要性。本案患者并未自诉胸胁部不适,也没有发现下肢水肿,若医者没有检查,只从患者的自觉症状来看,很容易误认为是阳明病腑实证,当从承气汤中求之,根据有“胃胀,大便干结”,可知此为“小承气汤证”,宜用小承气汤加减。可是腹诊之后,得之“左胸胁下按之有压痛”,此为柴胡证,当从柴胡剂中求之。因为没有“心下急、呕不止”,可知不是“大柴胡汤证”;因为没有“心烦喜呕、默默不欲饮食”,可知不是“小柴胡汤证”;这个患者是“小柴胡汤证”的进一步发展,还没有发展到“大柴胡汤证”的情形,不呕而渴,虽然没有小便不利,但是有下肢水肿,可以看成“小便不利”,左胸胁下按之有压痛可以看成“胸胁满”,大便干结可以看成“微结”,这不是“柴胡桂枝干姜汤证”吗?因为S147条明言“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”,故用柴胡桂枝干姜汤加减;
左胸胁下按之有压痛,这是病已入血,下肢水肿、按之凹陷,这是蓄水之象,有血又有水,此为“当归芍药散证”,当用当归芍药散加减,当归、川芎和白芍三味祛瘀,白术、茯苓和泽泻三味祛水。因为有大便干结,芍药要重用30克以上,30克以上可动大便,故有人称芍药为“小大黄”,同时加重瓜蒌牡蛎散的用量,这两味药不仅有止渴的作用,而且还有“缓下”的作用,有利于大便干,见百合狐惑阴阳毒病脉证并治:百合病,渴不差者,瓜蒌牡蛎散主之;当归也有润肠通便的作用,与白芍、瓜蒌根和牡蛎一起对付大便干结;考虑到白术偏于温燥,利于寒证,不利于热证,故用猪苓代之,猪苓不仅祛水,而且止渴,有猪苓汤之义,实际上猪苓汤是由五苓散化裁而来,五苓散去掉偏温的桂枝和白术,加上清热的滑石和阿胶,故可清热利水,用于水肿而热象明显者,热象不明显用五苓散。
关于柴胡桂枝干姜汤的争议。此方刘渡舟与胡希恕两位大家看法有所不同。刘渡舟认为少阳病有阴证机转时可用本方,并以“口苦、便溏”为使用本方的证据,其病机为胆热脾寒,着眼点恐怕在于干姜和桂枝;而胡希恕的观点正好与此相反,他认为“微结”是里有所微结,大便偏干,这个结没有大柴胡汤证那么厉害,但是少阳之热比小柴胡汤证要进一步,不是咽干而是口渴,故用瓜蒌牡蛎散;也有心烦,但是不呕,胸胁苦满和往来寒热都有,没有默默不欲饮食,故不用党参、半夏、生姜和大枣,可见本方胃不虚,里面也没有水只有热,胃中有热才渴,才大便干;小便不利是因为气携水上冲,水上而不下则小便不利,故用桂枝甘草降气冲,以诱导水下行,五苓散用桂枝也有此义,但头汗出也是气上冲的结果;故胡希恕认为使用本方的证据就是小柴胡汤证,又见胃不虚、不呕而渴,有点微发热,大便偏干时可考虑有使用本方证的机会,而且他还有很多验案,尤其治疗很多无名低烧,现柴胡证者多用之,如肝炎有低烧的情况。笔者认为关键在于调整桂枝、干姜与瓜蒌根、牡蛎两者的剂量,若大便偏干,桂枝、干姜用原方剂量,瓜蒌根和牡蛎加重,可用至五两(15克);若大便偏溏,干姜增量与桂枝都用三两(10克),瓜蒌根与牡蛎减量,可用三两(10克),此为笔者个人的看法,读者可斟酌用之。
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多谢