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柴胡桂枝干姜汤加减治疗便秘

2021.03.22 449阅读 评论数 1 2

柴胡桂枝干姜汤加减治疗便秘

周某，女，67岁，2019年12月20日初诊。

主诉：大便干结3天。

现证见：口渴喜饮，大便干结，胃胀，左胸胁下按之有压痛，下肢水肿，按之凹陷，神疲乏力，痰黄稠，患有糖尿病3年余。

诊断：此为柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合证

治以柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方加减，其方如下：

柴胡15桂枝10 干姜6牡蛎15

黄芩10甘草6天花粉15当归10

川芎10白芍30 茯苓12泽泻15

猪苓10

结果：2019年12月24日电话随访，服用上方3付后，诸症明显减轻。

按语：本案即可证明腹诊和握足的重要性和必要性。本案患者并未自诉胸胁部不适，也没有发现下肢水肿，若医者没有检查，只从患者的自觉症状来看，很容易误认为是阳明病腑实证，当从承气汤中求之，根据有“胃胀，大便干结”，可知此为“小承气汤证”，宜用小承气汤加减。可是腹诊之后，得之“左胸胁下按之有压痛”，此为柴胡证，当从柴胡剂中求之。因为没有“心下急、呕不止”，可知不是“大柴胡汤证”；因为没有“心烦喜呕、默默不欲饮食”，可知不是“小柴胡汤证”；这个患者是“小柴胡汤证”的进一步发展，还没有发展到“大柴胡汤证”的情形，不呕而渴，虽然没有小便不利，但是有下肢水肿，可以看成“小便不利”，左胸胁下按之有压痛可以看成“胸胁满”，大便干结可以看成“微结”，这不是“柴胡桂枝干姜汤证”吗？因为S147条明言“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”，故用柴胡桂枝干姜汤加减；

左胸胁下按之有压痛，这是病已入血，下肢水肿、按之凹陷，这是蓄水之象，有血又有水，此为“当归芍药散证”，当用当归芍药散加减，当归、川芎和白芍三味祛瘀，白术、茯苓和泽泻三味祛水。因为有大便干结，芍药要重用30克以上，30克以上可动大便，故有人称芍药为“小大黄”，同时加重瓜蒌牡蛎散的用量，这两味药不仅有止渴的作用，而且还有“缓下”的作用，有利于大便干，见百合狐惑阴阳毒病脉证并治：百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之；当归也有润肠通便的作用，与白芍、瓜蒌根和牡蛎一起对付大便干结；考虑到白术偏于温燥，利于寒证，不利于热证，故用猪苓代之，猪苓不仅祛水，而且止渴，有猪苓汤之义，实际上猪苓汤是由五苓散化裁而来，五苓散去掉偏温的桂枝和白术，加上清热的滑石和阿胶，故可清热利水，用于水肿而热象明显者，热象不明显用五苓散。

关于柴胡桂枝干姜汤的争议。此方刘渡舟与胡希恕两位大家看法有所不同。刘渡舟认为少阳病有阴证机转时可用本方，并以“口苦、便溏”为使用本方的证据，其病机为胆热脾寒，着眼点恐怕在于干姜和桂枝；而胡希恕的观点正好与此相反，他认为“微结”是里有所微结，大便偏干，这个结没有大柴胡汤证那么厉害，但是少阳之热比小柴胡汤证要进一步，不是咽干而是口渴，故用瓜蒌牡蛎散；也有心烦，但是不呕，胸胁苦满和往来寒热都有，没有默默不欲饮食，故不用党参、半夏、生姜和大枣，可见本方胃不虚，里面也没有水只有热，胃中有热才渴，才大便干；小便不利是因为气携水上冲，水上而不下则小便不利，故用桂枝甘草降气冲，以诱导水下行，五苓散用桂枝也有此义，但头汗出也是气上冲的结果；故胡希恕认为使用本方的证据就是小柴胡汤证，又见胃不虚、不呕而渴，有点微发热，大便偏干时可考虑有使用本方证的机会，而且他还有很多验案，尤其治疗很多无名低烧，现柴胡证者多用之，如肝炎有低烧的情况。笔者认为关键在于调整桂枝、干姜与瓜蒌根、牡蛎两者的剂量，若大便偏干，桂枝、干姜用原方剂量，瓜蒌根和牡蛎加重，可用至五两（15克）；若大便偏溏，干姜增量与桂枝都用三两（10克），瓜蒌根与牡蛎减量，可用三两（10克），此为笔者个人的看法，读者可斟酌用之。

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