失眠噩梦案
女,30岁。
2022年5月20日首诊
左:心肝细,肾沉弱。
右:肺脾细,稍滑。命门沉弱。
面色:稍萎黄。
主诉:失眠多梦2年。
主要症状:失眠,多梦,噩梦一个接一个。平时怕冷怕风,出汗少。无口干。偶尔口苦。易生气。偶有打嗝。食欲饮食可。喜热饮。凉则胃不适。无口渴。平时手脚稍凉。平素乏力。
大便:偶便秘,3天一次。
月经:15号。量少。5天干净。无痛经。色可。
舌:瘦,淡红,苔稍白腻。舌下瘀。
分析:表证:平时怕冷怕风,出汗少。平时手脚冰凉,考虑为里津血不足,不能在表敷布所致。。
里寒:细热饮,凉则胃不适。
血虚:面色萎黄。失眠多梦,噩梦多,月经量少。乏力。
上热:偶尔口苦,噩梦多。
气逆:容易生气,偶尔打嗝。
水饮:舌苔白腻。
综合来看,病机比较多,但寻因问果,追溯病源,当是气血虚寒为主要病机。正所谓虚寒必生水饮,脾胃虚寒导致酿生水饮,故舌稍瘦小,苔白腻。脾胃运化不足,气血化生乏源,故现血虚,可表现为月经量少,面部失去气血濡养,故面色萎黄,脉沉细或者沉弱。脾胃虚寒,水饮阻滞气机,气机紊乱,故肝气不舒,容易生气,容易打嗝。气逆湿阻,可化热,热易扰神明,故可见噩梦,口苦。治疗当温补气血,理气化湿。由于气逆,湿盛,单纯温补容易造成雍补,补不进去,反而造成上火一系列不适。可先理气,降逆,化痰湿,使气血调畅,后续可逐渐补益。
气逆、上热、失眠,用小柴胡加龙骨牡蛎汤,其中柴胡黄芩可疏肝理气,清热,炮姜半夏为小半夏汤,可温化痰湿,甘草等药可补益气血。针对水饮,用三仁汤,可温化三焦水饮,从二便而走,其中杏仁濡润,可补益气血,可解决便秘。为增强疗效,可加香附助小柴胡疏肝理气,茯神安神利水。
处方如下:小柴胡加龙骨牡蛎汤+三仁汤加减
柴胡24 黄芩9 法半夏15 炮姜3
甘草6 苦杏仁9 豆蔻15 薏苡仁20
厚朴15 龙骨30 煅牡蛎30 苍术12
炒白术12 香附12茯神20
7剂,颗粒冲服,饭后30分钟服药。忌口辛辣、油腻、烟酒、羊肉。
反馈:服药后。脾气好多了。脾气没那么大了。容易入睡。未做噩梦。怕冷怕风基本消失。口苦消失。便秘改善。1-2天1次。吃饭可。无口渴。手脚凉可。
2023年5月27日二诊
服药后有效,想继续调理。
服药后。脾气好一些。脾气没那么大了。容易入睡。未做噩梦。怕冷怕风可。口苦消失。便秘改善。1-2天1次。吃饭可。无口渴。偶尔觉得饭咸。手脚凉可。偶有双下肢水肿。
左 寸关稍沉细,尺沉弱。
右 寸关稍大于左,尺沉稍弱。
病机基本同前,水饮仍重,上方加防己12,白术加到15。
方如下:小柴胡加龙骨牡蛎汤+三仁汤加减
柴胡24 黄芩9 法半夏15 炮姜3
甘草6 苦杏仁9 豆蔻15 薏苡仁20
厚朴15 龙骨30 煅牡蛎30 苍术12
炒白术15 香附12茯神20 防己12
7剂,颗粒冲服,饭后30分钟服药。忌口辛辣、油腻、烟酒、羊肉。
近日询问得知,服药后失眠明显改善,噩梦改善。脾胃也好多了。敢吃凉的了,吃了也基本没啥不舒服。便秘也改善,所以未再就诊。
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