重视脾胃的调养,治疗许多疑难病多有卓效。笔者兹就其治疗脾胃病经验做一简要介绍。
对脾胃病的认识
脾胃相辅 治疗各异
中医认为“脾胃为后天之本”。脾与胃关系密切,但脾与胃生理特点不同,其治疗原则与用药亦不相同。
脾司中气,其性主升,又为阴土,易损阳气,治疗多健脾祛湿,用药多以温阳益气、升清化湿祛秽之药为主。温阳药如炮姜、艾叶等;益气药如党参、黄芪、白术、扁豆等;升清药如柴胡、葛根、升麻等;化湿悦脾药如苍术、厚朴、半夏、薏仁、藿香等。
胃主受纳,其性主降,又为阳土,其性主燥,最易受热邪影响而伤胃津,故治胃多为和胃降逆与清热养阴之法。前法用药如清半夏、竹茹、枳壳、佛手、苏梗等;后法如沙参、麦冬、天花粉、石斛、知母、黄连等。
同时,脾与肝关系密切,脾主运化,可以散精于肝;肝主疏泄,可助脾胃之升降。在病理上肝病可以传脾,脾病亦每及于肝,故治脾亦宜疏肝,以求土木相安。
养胃通降即补胃
哈荔田认为,胃病有寒、热、虚、实之分,所现症状不一,但有些症亦有相同之处,如脘腹胀满、胃部痛楚、泛酸恶呕、不思饮食或纳谷不馨、大便秘结或溏泄等。
在治疗上应寒则温之、热者清之、实则泻之、虚则补之。对温、清、泻泄三法,历代医家无大争议,但对补胃之法却有不同见解。
此仅举二说之言:有谓补脾健脾,意在健脾使胃磨谷运化之力增强,胃自得其养,可谓养胃及补胃;也有主张胃以通降为补,使胃清空适当休息,可谓“以通为补”之法。
他认为这两种学说都是比较恰当的。临床体会,胃病治疗易取效,因药物可直达病所,但每日饮水进食须当小心,稍有不慎,或由其他因素极易复发。因此首次治疗务求彻底,并嘱注意调养,即可谓“三分药,七分养”,对胃病患者应加“更”字。
虚寒、肝郁要兼顾
关于胃病的病因与病机,哈荔田认为外感因素(如寒邪、湿邪、热邪、暑浊)、内伤因素(饮食、毒物、烟酒、药品等)、情志因素(郁怒伤肝、忧思伤脾)、体质因素(先天禀赋不足),虫积外伤等均可促使胃病发作,且以内伤及情志因素为主因。
在病机变化方面,他认为脾胃虚寒、肝气犯胃是其主要方面。脾胃虚弱,寒邪易于犯胃,而致寒邪客于胃中,阻遏阳气不得舒展,胃失和降,脾失健运,“不通则痛”,临床出现纳呆、便溏、恶心呕吐、畏寒肢冷、倦怠乏力等症。而肝气犯胃,胃失受纳、通降,故出现胃脘胀痛、掣及两胁、嗳气频作、嘈杂吞酸、心烦气燥等。
上述两者均可互通,所以在治疗方面常两法兼施。因脾胃易受饮食生冷、油腻或久居湿地的影响,故在治疗中亦应加用消食、芳香化浊之品。
胃病治法三步走
第一步是饮食调养。即通过饮食调配,滋养身体的功能,起到防病治病的作用。哈荔田主张,五谷杂粮各有其营养价值,应时蔬菜水果对当季的脏腑补养及疾病防治均有作用。还应使胃脏运化无阻,大便通畅。晋代名医葛洪说:“若要长生,腹中常清,若要不死,腹中无屎。”即常言所谓“胃脏不清,百病丛生”之意。
他常讲“适于寒温,节制饮食,调于气机,适当活动”,能使胃肠功能保持强壮。
第二步为服用丸剂。适用于病情较轻者或经治疗病情稳定者。因地域、生活环境不同,根据患者病情选用不同丸剂治疗。如胃寒者,选用十香止痛丸、良附丸,以温中散寒止痛;胃热者,选用清胃黄连丸、越鞠保和丸,以清胃降火;脾胃虚弱者可选用香砂六君丸、香砂枳术丸或参苓白术丸、人参健脾丸,以健脾和胃;胃实者多选用槟榔四消丸、山楂丸、麻仁滋脾丸,以荡涤肠胃、消导利幽;属于肝胃不和者,选用舒肝丸、沉香舒郁丸,以疏肝理气止痛。并根据临床经验配制可适用于多种胃脘痛的成药——“胃畅1、2号”,临床疗效甚佳(胃畅1号方药见链接)。
第三步是以汤剂为主,对于病情较重、病情复杂的患者施用。“汤者荡也”,取效较速。治疗方法,应辨证求因,因证施治,组方力求得当,根据“中病即止”的原则,如病情缓解,还应以丸剂和饮食疗法以善其后。
根据脾胃病、胃脘痛的病因病机,哈荔田认为脾胃虚寒及肝气犯胃为其主因。脾胃虚寒故现纳呆喜温、口淡乏味、易感寒邪、倦怠乏力、大便溏泄、舌淡苔白、脉沉细或弦紧。而肝气犯胃,则出现胃脘胀痛、痛掣两胁、嗳气频作、胸脘痞闷、嘈杂吞噬、脉沉弦、舌红苔白。临床表现常两者并见,因此临床常以脾虚肝旺之证出现;细分有以脾虚为主,有以肝郁为主。其他病因及病理变化多以兼证出现,故在治疗上多以健脾和胃、疏肝理气、温中化瘀之剂治之。
一、补法在脾胃病中的应用
补法指用补益药物补养人体气血阴阳不足,改善衰弱状态,治疗各种虚证的方法。虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚之不同,补法相应分为补气、补血、补阴、补阳四类。根据病情急缓和体质虚弱程度,又可分峻补与缓补。
临床上可应用补法治疗以脾胃气虚、阳虚、阴虚为主症的多种脾胃病,如慢性胃炎以胃脘隐痛或腹胀、喜暖或喜按、纳呆、神疲乏力、形体消瘦、便溏等为主症的脾胃气虚证(含脾胃虚寒证),治以党参、炒白术益气健脾。
兼湿者,以山药、白扁豆健脾化湿止泄;兼气滞者,以白术、白芍调理肝脾;气虚甚者,出现以脘腹坠胀、久泻久痢、内脏下垂为主症的脾虚气陷证,以黄芪、升麻益气升提;阳虚者,以桂枝、炙甘草辛甘化阳;胃脘灼痛、饥不欲食为主症的胃阴虚证,以白芍、炙甘草,或五味子、太子参酸甘化阴。胃食管反流病以反酸或泛吐清水、嗳气及脾气虚证为主症的脾虚气逆证,治以党参、炒白术益气健脾,代赭石、枳壳以降气;便秘,以大便并不干硬,虽有便意,但排便困难,用力努责则汗出短气等为主症的肺脾气虚证,治以炙黄芪、生白术健脾助运;脾肾阳虚证之便秘,治以肉苁蓉、牛膝以温肾通便,升麻、枳壳一升一降;大便干结,便如羊粪之津亏血少证,以当归、生地黄养血润肠,玄参、麦冬滋阴清热。
补者,补其虚者,此为当补而补者,分五脏而补之,有相生而补之之法,如炙黄芪、生白术之补土生金;分气血而补之,气分五脏气,而血有寒有热,热又有实热、虚热之不同,故补益之时应分气血、辨寒热之不同而补之,如以人参、大黄一补一消,以玄参、麦冬滋阴清虚热。天地之机有开必有阖,用药之机有补必有泻,故以参芪补之同时,以陈皮、佛手、枳壳等药以散之,勿使气血壅滞也。
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二、消法在脾胃病中的临床应用
消法指针对气、血、痰、食、水、虫等积聚的实邪,使之消散的治疗方法。治疗作用主要是消散脏腑、经络、肌肉的实邪。
慢性胃炎以胃脘胀满或胀痛为主症的肝郁气滞证,治以香橼、木香理气和中,疏肝解郁;兼食积者,以山楂、神曲、麦芽消食和胃,神曲、连翘消食化积。
慢性萎缩性胃炎无论是饮食因素、体质因素,皆能导致脾胃运化失常,饮食纳入后不能化生精微物质,反而成为病理性痰饮,并转化为湿毒,故治疗以八月札、半枝莲、蜂房、山慈菇、白花蛇舌草清热解毒;慢性萎缩性胃炎病久迁延不愈,“初在气结在经,久则血伤入络”,故以胃脘痞满或痛有定处,舌质暗红或有瘀点、瘀斑为主症的胃络瘀阻证,以蒲黄、五灵脂活血散结止痛,三七粉、元胡养血活血止痛;腹痛甚者,以全蝎、僵蚕活血通络止痛;胃食管反流病,以胸骨后灼痛或刺痛为主症的瘀血阻络证,以桃仁、红花活血散瘀;胃食管反流病,以咽喉不适如有痰梗、胸膺不适为主症的气郁痰阻证,治以半夏、厚朴化痰散结、降逆和胃,旋覆花、代赭石降逆化痰止呕。
三、温法在脾胃病中的临床应用
温法即温中、补中之意,主要适用于中焦虚弱或虚寒,阳气失于输布所致的纳差腹胀,或脘腹冷痛、泛吐清水、大便溏泄等症。
寒邪是脾胃病的重要发病因素,常有“十胃九寒”之说;久病者,脾胃虚弱为病机之本,寒邪侵袭多为发病之标。中阳不足,脾失健运,内不能运化水谷之湿,外又易感时令之湿,则寒湿内生,壅滞中宫,虚与湿、寒兼见。湿为阴邪,得温则化;脾为湿土,得阳则运。温阳药味辛性温,能启动脾阳,醒脾燥湿,使中焦脾土阳气升发,脾气散精,则水谷精微得升,水湿得化。
因此,在治疗慢性脾胃病时,常以培土建中、温运中阳为大法。如治疗肠易激综合征以晨起腹痛即泻、腹部冷痛、得温痛减等为主症之脾肾阳虚证,以干姜、炒白术温中健脾,附子、肉桂温补命火;肾虚失摄者,加肉豆蔻、赤石脂以涩肠止泻;兼脾虚有湿者,加茯苓、山药以淡渗利湿止泻。慢性胃炎、消化不良以胃脘隐痛、喜暖或喜按等为主症的脾胃虚寒证,以温存之品参、芪、归、术以益气健脾;兼呕吐者,以吴茱萸、生姜温中降逆止呕;兼呃逆者,以丁香、柿蒂温中降逆止呃;兼气逆者,以紫苏梗、荜茇以温中理气。
温之与补,有相兼者,有不相兼者。虚而且寒,则兼用之。若寒而不虚,即专以温药主之。
四、清法在脾胃病中的临床应用
清法又称清热法,是指运用寒凉性质的药物治疗里热证的治法,具有清热泻火、凉血解毒的作用。当代人因过食肥甘厚腻,多卧少动或工作压力大,易导致胃气壅滞化热,出现脾胃病多实、多郁、多热(火)的特点,故临床上多应用清法治疗脾胃病。
热而自酸,将清热作为胃食管反流病的首要治则,临床多选用连翘、蒲公英、黄芩、黄连、半枝莲、木蝴蝶等清热泻火解毒。若兼湿热者,加龙胆草、玉米须、六一散、冬瓜皮、厚朴、藿香、佩兰等清热化湿或芳香化湿。如治疗糜烂性胃炎之肝胃郁热证,用药以黄芩、栀子清泻胃热,丹皮清热凉血,龙胆草清泻肝胆火热;慢性肠炎之胃肠湿热证,采用“通因通用”之法,以四妙清化下焦湿热,活用芍药汤,取刘完素“行血则便脓自愈,调气则后重自除”之意。
五、升法在脾胃病中的临床应用
升是指趋上、升陷的治法。在调理脾胃方面遵循“补中益气”“升清降浊”“升阳益胃”等治疗原则,特别强调“升阳”的重要性。
慢性胃炎的病之本在于脾胃虚弱、升降失调,病之标在于湿热寒邪作祟。治病当治其本,治宜升阳益胃、升清降浊,用羌活、柴胡取升阳之用,黄连更加黄芩助升阳药降浊,用半夏、干姜以温胃,达辛开苦降之功效,用党参、白术、茯苓助肺气、养脾胃。气虚明显者,加黄芪;痞满而痛者,用白芍。慢性肠炎久泻之病机,主要在于脾虚湿盛,升降失调,使清阳之气下陷地中。虽然久泻病机尚有肝邪乘侮、湿热交阻及肾阳不振等因素,但以脾虚湿盛最为常见。用柴胡、荆芥、防风、羌活升阳祛风、止泻;黄连、黄芩助升药降浊并燥湿;党参、白术、茯苓健脾化湿以止泻。
六、降法在脾胃病中的临床应用
降是指润下、降逆的治法。治疗脾胃病常用降气和胃法治疗脾胃病胃气上逆证,常用药有旋覆花、代赭石、半夏、生姜、竹茹、黄连、丁香、柿蒂等。其中旋覆花、代赭石又可平肝,生姜、半夏偏于化痰,竹茹、黄连兼可清热,丁香、柿蒂常用止呃。胃气上逆证,尚有寒热虚实之别。
寒证宜用温中散寒,可加干姜、肉桂;热证宜用清热和胃,配以芦根、茅根;虚证当补脾益气,予党参、茯苓配伍;实证当行气导滞,厚朴、砂仁常用。降气和胃法,有时还需配合肃降肺气的药物,因肺主一身之气,肺失肃降,胃气则不和顺,常用的药物有苏叶、枇杷叶等。
苏叶辛温解表、散寒、止呕,入肺、胃二经,如外感风寒、内有湿滞,苏叶和藿香、白芷和陈皮配伍,方如藿香正气散。如湿热呕吐,舌苔黄腻,脉滑数,薛生白《湿热病篇》中苏叶、黄连小剂量同用,每获良效。枇杷叶苦微寒,肃肺化痰,清肺和胃,亦每配入降气和胃方中。
如胃气上逆属热者,以上方配芦根、茅根,亦用《金匮》橘皮竹茹汤。芦根、茅根既能清肺胃之热,又能生津止渴,用于久病伤津、呕吐、呃逆之虚热证。老年习惯性便秘常用济川煎,可在肉苁蓉、当归、泽泻、牛膝、枳壳等润下降泄之品中佐用升麻,升麻配牛膝,一升一降,使清阳得升,浊阴自降。
七、和法在脾胃病中的临床应用
和法是通过和解的作用,以祛除病邪为目的的一种治法。和法适用于脏腑气血不和,或寒热混杂,或虚实互见的病证。故凡邪在少阳、募原,以及肝脾不和、肠寒胃热、气血失调、营卫不和等致病时,都可以和法治之。
无论外感,还是内伤;无论脾胃自病,还是他脏影响,均可导致脾胃生理功能异常,在病理表现上常见有脾胃虚弱、脾胃气滞、脾胃不和、胃热脾寒、脾胃湿热、胆胃郁热、肝气犯胃等证。
脾胃因其特殊的生理特性及病机特点,治疗上当以调和脾胃为基本治疗原则。治疗脾胃病常用的和法:调和脾胃,如枳术汤;调和肝胃,如四逆散;调和肝脾,如当归芍药散;调和胆胃,如大柴胡汤;调和胃肠,如半夏泻心汤;和解少阳,如小柴胡汤。其应用规律是:寒热并用;升降并用;扶正祛邪并用;表里双解。
八、化法在脾胃病中的临床应用
化法包括化湿、化痰、化瘀。许多脾胃病反复发作,皆与痰湿有关,而痰湿的产生与脾的关系最为密切。在痰湿的形成中,脾土的强弱占有极其重要的地位,正所谓“脾为生痰之源”。脾胃共处中焦,为气机升降之枢纽,同时足阳明胃为十二经之长,为多气多血之脏,胃络受损则痰瘀易于互结。
脾胃病初病,即可影响脾胃气机升降,气机停滞不行则气滞,气滞不行日久则津液停聚,聚则为痰;气有郁滞,则血亦随之停积,变为瘀血,终致痰瘀互结。病势缠绵日久,邪气久羁,气血皆伤,则可导致血瘀凝痰,阻滞经络。在治疗慢性难治性脾胃病时,尤重视祛瘀逐痰。
临床化瘀活血法多选用以下几种方法:
①养血活血法:选用当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤等,具有养血和血脉作用,血脉充盈,流行畅达则瘀血自能疏通。
②活血祛瘀法:多选用川芎、蒲黄、红花、五灵脂、郁金、三七、益母草、泽兰、苏木、延胡索、乳香、没药等,具有活血、行血、通瘀作用,瘀血去则新血自生。
③搜剔通络法:多选用僵蚕、全蝎、地龙、白花蛇等虫类药,深入隧络,搜剔逐邪,攻剔痼结之痰瘀,以通经达络、宣通气血,但虫类药大多有一定毒性,有破气耗血伤阴之嫌,用量宜轻,不宜久服,注意“衰其大半而止”。而化痰浊多选用半夏、天南星、川贝母、浙贝母、瓜蒌等类药,该类药具有燥湿、清热化痰之功效。
血瘀痰凝皆与气滞不行相关,祛痰瘀的同时需要重视调气。气行则津布,气运则血行。顺气既包括益气固本、扶正以祛痰瘀,又含有理气以助津血运之意,故首先应辨别气之虚实。气虚者,可加用生黄芪、党参、白术等补气之品,既推动津血运行,促使痰瘀活化,又可达到祛痰瘀而不伤正的目的;气滞血瘀者,祛瘀的同时可佐以香附、木香、砂仁、苏梗、佛手行气之品,使气机条达,津血运行通畅。如此逐瘀通络,气血并调。
典型病案
案例一:安某,女,36岁,宿有胃疾。初诊时间为1979年10月5日。患者因饮食不慎,突发胃脘疼痛,掣及两胁疼痛,泛恶呕吐,脉沉弦紧,舌苔白腻。
病机:饮食伤胃,气滞胃痛。
治法:和胃降逆,行气止痛。
处方:陈皮7克,木香5克,佩兰8克,醋柴胡7克,甘松4克,炒神曲12克,茯苓9克,姜厚朴8克,法半夏9克,姜竹茹9克,大刀豆9克,砂仁2克,炒枳壳9克,生姜5片(上药水煎服,日一剂,分两服)。服药3剂后诸症消失,胃纳正常。
按:患者素体虚弱,暴饮暴食,致饮食停滞于胃,使胃中气机阻滞,故胃脘胀满而痛,胃以降通为顺,食浊上逆,故恶心呕吐。方中以柴胡、木香、甘松理气疏肝止痛,以神曲、刀豆、佩兰、竹茹,清热降逆消导助之。
案例二:马某,男,58岁,初诊时间为1981年7月18日。患者素日胃肠消化不良,连日食纳不佳,脘腹胀满,时或泛恶,大便稀薄,脉来沉弦不匀,舌质偏燥,苔厚腻偏黄根部较重。
病机:心脾肾俱虚,肝脾湿热,阻于中焦。
治法:清肝脾湿热,和胃安神。
处方:陈皮10克,茯苓12克,佩兰9克,香附9克,姜厚朴9克,茵陈15克,郁金9克,焦三仙9克,桔梗6克,枳壳6克,石菖蒲9克,首乌藤12克,姜半夏12克。上药水煎服,日一剂,分两服。
二诊诉:上方服7剂,患者胃口已化,湿热之邪已退,仍脘闷、纳呆,两胁已舒,拟健脾疏肝、醒脾安神之剂。
处方:佩兰9克,姜厚朴9克,香附9克,陈皮9克,茯苓12克,炒白术9克,郁金9克,醋柴胡9克,焦三仙9克,片姜黄6克,炒枣仁12克,紫苏梗4.5克,炒枳壳9克,败酱草12克。上药水煎服,日一剂,分两服。
按:患者素体虚,湿热困于中焦,气机不畅,湿郁不解,郁而化热,湿热互结,困扰脾胃,运化失司,而致脘腹胀满,气机走窜,上则恶心、嘈杂,下则大便不调。方中以二陈汤和平胃散,以和胃化湿健脾,茵陈、佩兰、郁金清肝胆湿热,焦三仙消食通便,佐以石菖蒲、首乌藤安神定志。服药6剂后,湿热已退,加用疏肝理气之柴胡舒肝散,服后脘胀、纳呆、脘腹痛消,再依前法调月余诸症均安。虽湿热困脾,但不宜久用,否则会伤及脾胃。
案例三:患者,李某,男,41岁,初诊时间为1975年5月12日。患者胃溃疡病史10余年,时轻时重,近来胃脘嘈杂、疼痛、烧心,胁肋胀痛,纳差,脉沉弦缓,舌苔薄腻。
处方:茯苓9克,姜厚朴9克,砂仁3克,佛手6克,佩兰6克,醋柴胡9克,延胡索6克,川楝子12克,炮姜炭6克,焦三仙9克,荜茇9克,吴茱萸0.5克,黄连1.5克,花蕊石12克,炒枳壳9克。上药水煎服,日一剂,分两服。
二诊:服药后苔腻减轻,胃痛减轻,治以前法。
处方:佛手6克,沉香9克,吴茱萸0.5克,炒黄连1.5克,花蕊石12克,姜厚朴9克,醋柴胡9克,焦三仙9克,荜拨9克,炒枳壳9克,炮姜炭4.5克,炒丹参15克。上药水煎服,日一剂,分两服。
三诊:服药后诸症减轻,胃脘痛消,大便日一行、黑便,再以前法,佐以化瘀止血之剂。
处方:佛手6克,沉香9克,吴茱萸0.5克,炒黄连1.5克,花蕊石12克,炒丹参15克,姜厚朴9克,醋柴胡9克,焦三仙9克,砂仁1.5克,三七粉1.2克,珍珠粉0.3克(上药煎汁分3次冲服)。
服药后大便正常,尚感脘胁胀满,再以前方加减服用2月余,诸症均消,食纳恢复正常,体重增加近10斤。胃镜复查:胃黏膜规整,未见充血及溃疡面。嘱以丸药巩固之。
按:本病属于消化性溃疡,病情发作内因脾胃虚弱,脾虚肝旺,肝乘脾土,出现肝脾不和之证,肝郁日久,可见呕血、便血之症。因此本病的治疗,应以疏肝健脾、和胃止痛、化瘀止血之剂。故方中以柴胡疏肝散为基础,温中利湿、化瘀止血之剂。
首诊因有瘀热则用吴茱萸、黄连,清热和胃,以炮姜炭、花蕊石化瘀止血。服药半月后黑便已除,侧重用疏肝理气之品以理气止痛。待病情缓解,则加用消炎止血修补溃疡之品,如三七粉、珍珠粉、白及等,缓以图之。
前后加减服用2月余,病情好转,惟尚感腹胀,纳谷不馨,继用胃畅1号巩固之。对溃疡一症,理气药的应用,应根据症情轻重不同,选用疏肝理气之紫苏梗、香橼、香附、佛手、木香、厚朴、砂仁之类,对于肝郁重证,则应选用血中气药,如延胡索、郁金、沉香、青皮等。
链接:
胃畅1号:主治消化性溃疡、萎缩性溃疡
组方1:花蕊石40克,海螵蛸40克,延胡索15克,香附20克,荜茇20克,浙贝母20克,沉香15克,乳香10克,厚朴15克,炒白术15克,五灵脂25克,柴胡20克,甘松10克,三七粉15克,清半夏20克,没药10克。组方,共为细面备用。
组方2:珍珠粉10克,巴豆霜4克,煅炉甘石10克,马勃粉10克,净血竭10克,净雄黄3克。组方6味共研极细面,研匀后兑入组方1中,再研细研匀。
用法:上方装入胶囊中,每日服2次,每次3粒。