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精选 升陷汤验案

2021.10.30 750阅读 评论数 0 4

  清代医家张锡纯在其论著《医学衷中参西录》中明确阐释了大气的概念、 形成与功能，首次提出“大气下陷”一词，详细论述 大气下陷的病因与临床表现，创制了治疗治疗大气下陷的代表方——升陷汤及其加减系列方。
  升陷汤治“胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”
  临证本着有是证用是方原则，对证应用，疗效确切。
  案1 王** 男 61岁  
  主诉：胸闷气短10天 
   初诊日期：2020-04-22  
   现病史：既往有高血压病史， 口服药控制好；有血糖增高病史，目前血糖正常。既往有类似病史发作，曾住市级医院检查，排除冠心病，且服用倍他乐克2-3天即可缓解。10天前胸闷气短再次出现，服药无效，昨晚症状加重，心电图提示部分ST段抬高。追问病史，患者本次发病前，去健身房负重练习，次日即出现气短胸闷。
  刻诊：气短胸闷，常有接不上气感觉，深吸气方可续上，双肩背有沉重感，两侧胸上部隐痛，左侧明显，左锁骨中线上第三肋骨出有轻压痛，范围约1厘米。血压120/84mmHg ，心音有力，心率76次/分 ，律齐，无杂音，双肺呼吸音清。无畏寒发热，无口干，饮食睡眠可，大小便正常。舌苔薄白，左脉滑，寸沉稍弱，右脉弦寸弦细。 
  辨证：大气下陷  治则：益气升陷，理气活血  方用升陷汤合合理郁升陷汤减。 
 处方： 黄芪 18 g知母9g升麻 3g柴胡 5 g桔梗5g 当归9g 乳香 9 g没药9g 桂枝5 g丹参9g 瓜蒌皮9 g枳壳9g  
  同时，患者对单纯中药煎服心存疑虑，要求输液治疗，处方予黄芪注射液20毫升加入5%葡萄糖250ml中 ，每日一次静脉滴注。
2020/4/27 症状消失 续三剂 予黄芪另包泡服，巩固善后 。

  案2 豆** 女 51岁  
  主诉：胸闷气短5月  初诊日期：2021-02-19
  6年前初次发作气短胸闷，胸骨后有跳动，住市一院诊治，以倍他乐克治疗后出院；后来偶有发作，自用倍他乐克即可缓解。5月前气短胸闷再发，当时查心电图提示部分ST段改变，第三导联、V4\V5导联T波稍低平 ，用倍他乐克治疗无缓解。近两日感冒，咳嗽少痰，口不干。
  刻诊：气短胸闷，自觉乏力易疲，提不上气，深吸气后舒服，活动后加重，日轻夜重，血压106/70mmHg，听诊心肺无异常。饮食睡眠可，大小便无异常。舌苔薄，泛黄，脉平软，右弱于左；
  辨证：大气下陷  
  治则：益气升陷，理气活血 治疗以升陷汤加减。  
  处方：生黄芪18g 生知母6g 柴胡6g 升麻3g 桔梗6g 丹参15g 枳壳6g 瓜蒌皮9g 茯苓9g 桂枝9g 山萸肉6 g
2021-03-05 服药14剂后已症状消失，续原方7剂，并嘱以生黄芪泡茶饮用善后。

  讨论和体会：大气作为宗气，贯心脉，行呼吸功能，和现代医学的呼吸和循环功能都相关；张氏指出，肺之所以能呼吸，因胸中大气司呼吸，大气是呼吸运动的决定和调节因素；大气包举肺外，包括了呼吸系统的结构和功能，包括了胸膜腔负压形成和保持、呼吸动力和阻力系统；胎儿断脐前胸中无大气，断脐后脐下元气上达胸中，成为胸中大气；新生儿出生后，脐带循环停止，呼吸中枢被兴奋，开始肺呼吸，提示包括胸腔负压形成等呼吸动力是大气概念中应有之义。大气是为内气，而呼吸之气，是外气，结合张氏诊治一氧化碳中毒的升陷汤验案，可得出大气具有内呼吸功能，缺氧和缺血可为大气下陷病因或病机之一。综合以上，大气可理解为呼吸的动力，包括支持呼吸功能的结构基础及其相关生理功能，以及影响呼吸运动的调节因素。
  临证治疗大气下陷，需抓主证，查问常见原因或诱因；本着有是证用是方，以升陷汤为主，随症活泼加减。升陷汤系列方，治疗大气下陷证，疗效确切。升陷汤用方指征，胸闷气短，呼吸困难，脉关前尤甚，或右脉弱于左侧。可以参照有是证，用是方的原则，选用升陷汤为主方，同时临证根据病证，结合辨病，不拘泥于原方，随血淤、气郁、痰湿、气滞、阳虚、阴虚等，活泼加减，选用乳香、没药、瓜蒌皮、丹参、当归、山茱萸、麦冬、人参等。
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