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精选 经方合用治疗腰痛1则

2021.07.26 558阅读 评论数 0 8
    陈某，女，49岁，2021年07月06日就诊。主诉：腰痛3年，右下肢牵扯痛半年余。现病史：患者3年前无明显诱因下出现腰痛，活动不受限，半年多前开始出现右下肢牵扯痛，脚有挛急，呈间歇性，无跛型，遇寒加重，从事需长时间站立的职业，到傍晚时常有双下肢轻度浮肿，第二日清晨肿退。期间未诊治，现症状无明显好转。患者体型偏胖，平素有头晕，心慌，乏力等症状，常有四肢不温，畏寒。现为求中医针灸治疗，遂来就诊。现症:腰痛明显，伴右下肢牵扯痛，胃纳、睡眠无殊，大便2~3天1次，成型，小便无殊。舌淡胖大，苔白，脉沉滑。辅助检查：腰部CT，提示：腰腹部腰椎椎间盘平扫(L3-4至L5-S1椎间盘)：腰5-骶1椎间盘后突(偏右) 腰椎骨质增生。
    中医诊断：腰痛，辩证为寒湿腰痛。西医诊断：腰痛。治以温阳驱寒，利湿除痹。
处理：1.腰部CT；
    2.方药：拟方附子汤合麻黄附子甘草汤加减，方药如下：
    附子（先煎）15g 党参 15g 茯苓 20g 生姜 20g  
   干姜 20g 炒白术 15g 麻黄 6g 炒白芍 30g 甘草6g 
    7贴，水煎服，日一剂；
    药未服完，腰腿痛已愈。
    关于该病例的分析，首先辨阴阳，从患者的症状体征及舌苔脉象分析，该患者属阴证，为寒湿腰痛，湿性重浊趋下，寒性收引凝滞主痛，故而寒湿腰痛主要表现为腰部疼痛以酸重感和冷痛感为主，尤其遇到寒冷或者阴雨天时腰痛的症状会加重。其病机主要是因为寒湿之邪闭阻经络，气血不通所导致。
    该患者的症状主要以阳虚为主，从方证辨证和体质辨证看，具有“麻黄体质”和“附子证”。“麻黄体质”：体型偏胖，畏寒、下肢浮肿等症；附子证：畏寒、四肢不温、腰部冷痛、脉沉等症。以体质证型为着眼点，投以附子汤合麻黄附子甘草汤，治以温阳散寒，利湿除痹。
    附子汤合麻黄附子甘草汤之方，虽寥寥数味，展开重组，却能组成十余经方。太阴，少阴，厥阴病组成三阴病，其中以甘草干姜汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤为重要的三个母方，分别有补阳、补阴、阴阳并补的作用。在补阳时，我们最常想到，最重要也最明确的方即是四逆汤，是在甘草干姜汤的基础上加入附子而组成。我们往往认为的附子在四逆汤起决定作用的观点，事实却非如此，四逆汤的重点在于甘草干姜汤的复阳气。运用四逆汤也符合患者四末冷的症状。患者的心慌为茯苓证，加用茯苓安神利水，即构成茯苓四逆汤。四逆汤去干姜加麻黄，便是麻黄附子甘草汤，取麻黄利水消肿止痛之效，有利于湿邪祛有出路。寒湿腰痛，甘草干姜汤加上茯苓、白术成为肾着汤，宣通阳气。《金匮要略》原文：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”甘姜苓术汤是治疗寒湿腰痛的经典方。脾和胃在五行中都属土，但按阴阳来分类，脾为阴土，胃为阳土。脾的阳气易衰，阴气易盛，脾又主运化水液，湿邪侵犯人体，最易伤害脾阳。脾阳虚衰，不湿浊内困，气血化生无力，予益气健脾，加用一味人参，组成人参汤，即理中汤。患者伴有右下肢牵扯痛，脚有挛急，予芍药甘草缓急止痛。在此基础上加上生姜，则为真武汤。而真武汤的温阳利水的功效完全适用于该患者。真武汤去生姜加人参则为附子汤，主治身痛、骨节痛。
    按语：经方合方，是一种特殊方剂，它是由两个或多个经方相合而构成的新方剂，是方剂加减变化的特殊形式，其特殊的功效与相合法则，让人很难以常规药物的加减来阐述，多数经方合方，药虽寥寥数味，但却能包含数个甚至十几个方剂，且对合方所治病症能起着协同增效或减毒增效的作用，让人赞叹不已。虽说临床不可随意合方，但在符合合病并病原则下谨慎合方并不是不可以。从该患者的角度分析，方子虽多，药味却只有不到十味，方子功效相近并不冲突，寥寥数味，万变不离其宗，即是经方的奥秘，值得临床进行思考探索。
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