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桂枝加桂解析—从经典原文到临床运用

2025.02.13 584阅读 评论数 1 5

一、原文溯源与方剂组成

桂枝加桂汤首载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第117条：

"烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。"

组成：

原方剂量：桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。

现代常用量：桂枝15g，芍药9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣4枚。

煎服法：

以水七升（约1400ml），煮取三升（600ml），去滓，温服一升（200ml），每日三次。现代多煎煮一次，分两次服用。

二、病机与证候解析

桂枝加桂汤主治"奔豚气"，其核心病机为 "心阳不足，下焦寒气上逆"，具体可从以下两方面理解：

1. 外因诱发：

原文提及"烧针令其汗"，即因不当发汗（如过度使用火针、艾灸或发汗药），导致卫阳受损，腠理不固，寒邪从针孔侵入，形成"核起而赤"的局部寒凝。

发汗过度使心阳耗伤，阳虚不能制下，下焦寒气（或水饮）乘虚上冲。

2. 内因基础：

患者平素心阳不足，或下焦（肾、膀胱）素有寒邪潜伏。

阳气虚则阴寒盛，寒气循冲脉上逆，形成"气从少腹上冲心"的奔豚证。

典型症状：

自觉有气从少腹（小腹）上冲至心胸，甚至咽喉，伴窒息感或心悸。

发作时可见面色苍白、冷汗出、手足逆冷。

或兼见腹痛、心下悸、小便不利等。

三、方药配伍与方义

桂枝加桂汤由桂枝汤原方 加重桂枝用量 而成，其配伍深合"调和营卫，平冲降逆"之旨：

1. 桂枝的核心作用：

温通心阳：桂枝本为温通心脉、助阳化气之要药。原方桂枝汤中桂枝用三两，此处加至五两，意在增强温通之力，直驱上冲之阴寒。

平冲降逆：桂枝能引药力下行，抑制下焦寒气上冲，《本经疏证》称其"能利关节，温经通脉……下气"。

2. 芍药与桂枝的配伍：

芍药酸收敛阴，与桂枝相配，一散一收，调和营卫，防止桂枝辛散过度。

芍药缓急止痛，可缓解奔豚发作时的腹中拘急。

3. 姜枣草的协同效应：

生姜助桂枝散寒，大枣、甘草补中益气，调和诸药，共成"辛甘化阳"之剂，扶助已虚之心阳。

全方特点：

重用桂枝为君，突出"温阳平冲"之力，而非单纯解表。

保留桂枝汤调和营卫的基础，兼顾表里，防止外邪内陷。

四、临床应用拓展

后世医家根据"阳虚寒逆"的核心病机，将桂枝加桂汤的应用范围扩展至多种疾病：

1. 神经系统疾病：

焦虑症、惊恐发作：症见突发心悸、气上冲胸、手足冷，属阳虚寒凝者。

更年期综合征：阵发性潮热、汗出、烦躁，伴畏寒肢冷、少腹冷痛者。

2. 心血管疾病：

阵发性室上性心动过速：突发心悸、气短，心电图提示心律不齐，辨证属心阳不振者。

低血压眩晕：头晕目眩、四肢逆冷，血压偏低，舌淡苔白。

3. 消化系统疾病：

胃肠神经官能症：腹痛、肠鸣、嗳气，气逆上冲感，遇冷加重。

膈肌痉挛（呃逆）：顽固性呃逆，伴腹中冷痛，手足不温。

4. 妇科疾病：

痛经：经期少腹冷痛，经血暗黑有块，伴恶心欲吐。

产后虚寒腹痛：产后小腹冷痛，恶露不畅，四肢欠温。

五、现代研究与药理机制

1. 调节自主神经功能：

桂枝中的桂皮醛可抑制交感神经兴奋，缓解血管痉挛；芍药苷能舒缓平滑肌痉挛，改善内脏供血。

2. 镇静抗焦虑作用：

桂枝、甘草组合可增强γ氨基丁酸（GABA）活性，缓解焦虑状态。

3. 改善微循环：

生姜促进体表血液循环，大枣富含环磷酸腺苷（cAMP），协同改善心脑供血。

六、经典医案举例

《经方实验录》载曹颖甫医案：

一妇人数日间频发"气从脐下上冲至咽"，如豚之奔，伴冷汗淋漓，手足厥冷。曹氏诊其脉沉细，舌淡苔白，予桂枝加桂汤（桂枝15g，余药如原方），一剂后冲气减半，三剂而愈。

七、使用注意事项

1. 禁忌证：

阴虚火旺（舌红少苔、脉细数）、实热内蕴（高热、便秘）者禁用。

高血压患者慎用，因桂枝可能升高血压。

2. 加减化裁：

兼痰饮：加茯苓20g、白术12g以健脾化饮。

寒甚痛剧：加吴茱萸6g、肉桂3g温经散寒。

气滞明显：加枳实10g、厚朴10g行气降逆。

3. 煎服要点：

桂枝需后下或轻煎，保留挥发油成分；若用肉桂代替部分桂枝，可增强温肾纳气之力。

八、按语与学术争鸣

1. "加桂"之争：

历代对"加桂"有两种解释：一为加桂枝（如成无己），二为加肉桂（如柯韵伯）。

现代共识：原方指加桂枝，取其通阳化气；若肾阳虚明显（腰膝冷痛、夜尿频），可部分替换为肉桂。

2. 与茯苓桂枝甘草大枣汤的区别：

二者均治奔豚，但茯苓桂枝甘草大枣汤证为"脐下悸，欲作奔豚"，病机属水饮内停，方中重用茯苓利水，适用于水气上冲者；桂枝加桂汤则针对寒气上冲，无需利水。

结语

桂枝加桂汤虽出自《伤寒论》治疗奔豚气，但其"温阳平冲"之法可广泛用于多种现代疾病。临证需紧扣"阳虚寒逆"之病机，活用经方，方能效如桴鼓。张仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证思想，在此方中体现得淋漓尽致。

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