比证活用 立方之道——九味羌活汤浅识
一学生，晚间起病，恶寒，发热，头痛，身痛，关节疼痛，无汗，咽痛。舌质淡红，舌苔白润，脉浮数。辨证为外感风寒，夹湿郁热。治疗以祛风散寒，化湿清热为法。处方：羌活9克，独活9克，苍术6克，牛蒡子12克，连翘12克，生甘草3克。1剂，水煎热服，服后捂被休息。一服汗出而愈。
学生不解，问：“老师，这是什么方？”
“这是九味羌活汤加减。”
学生更是不解：“方中只能找到九味羌活汤方中的三味药，这也能称之为九味羌活汤加减？”
“九味羌活汤是由羌活、防风、苍术、甘草四味药加味组成的，我只是在这四味药中更换了一味药，又加了二味药，这不可以认为是九味羌活汤加减吗？”
这样解答之后，学生更是一头雾水。因为，多数方书中对九味羌活汤的解读往往是随文衍义，或以药测方。
九味羌活汤的来历
九味羌活汤是金代医家张元素方，出自王好古所撰《此事难知》。原方组成为：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。主治“太阳证”，立方初衷为“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌。”书中对其作用的描述是“增损用之，其效如神。”后世医家对本方的认识，代表性的有“此足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也”（《医方集解》），“此为四时发散之通剂”（《中国医学大辞典》）。明代医家陶华在《伤寒六书》中对本方易名“羌活冲和汤”，给予了极高的评价：“以代桂枝、麻黄、青龙各半汤，此太阳经之神药也……此汤非独治三时暴寒，春可治温，夏可治热，秋可治湿，治杂证亦有神也。”并谓“秘之不与庸俗知此奇妙耳。”
九味羌活汤方解
笔者临证体会，本方与麻黄汤、桂枝汤各有其相应主治证，谈不到“取代”。但临床上，对太阳病的治疗，本方的使用机会确实要多于麻黄汤、桂枝汤以及大青龙汤。客观地说，本方证的出现，丰富了太阳病的证治内容，是医学的进一步发展。当然，使用本方要想达到“其效如神”，一定要随证“增损用之”。而要做到恰当的“增损”，对本方的组成需要较透彻的理解。
《此事难知》中对本方的方解极其明确。方中羌活“治太阳肢节痛，君主之药也……关节痛非此不治也”；防风“治一身尽痛”；苍术“别有雄壮上行之气，能除湿下安太阴，使邪气不纳，传之于足太阴脾”；甘草“能缓里急，调和诸药”。四味药相合，外祛风寒湿邪，内安脾胃，治太阳病恶寒、头身关节疼痛可谓如神。其余五味药，细辛“治足少阴肾苦头痛”，川芎“治足厥阴头痛在脑”，香白芷“治阳明头痛在额”，生地黄“治少阴心热在内”，黄芩“治太阴肺热在胸”。三味治头痛药是示人以循经用药，并非每例患者都出现这三经头痛。二味清热药，更是提示用方者注意里热的出现与郁闭，有热需依脏腑用药，并不是每例患者都出现心热、肺热。这五味药的使用，与“易水学派”所提倡的循经用药和脏腑辨证用药相吻合。
至于后世医家所说的“黄芩泄气中之热”、“黄芩治邪在少阳”、“黄芩断少阳之路”、“黄芩苦寒以监制”、“生地泄血中之热”、“生地补阴即托邪”、“生地调营”、“嫌生地寒滞易以当归”等等，以及本方为“解表而清里”之剂等等说法，都是想当然之说，望文生义，或为“耳食之言”。
古人立方的目的
从原方的方解中可以这样认为，方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药，其余五味药皆为示人以随证加减之例，这也符合张元素所倡导的“古方今病不相能”，立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”。而我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方，与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比，会惊奇地发现，九味羌活汤制方境界直抵经方。麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。如风寒闭甚，内热已显，在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭，再加石膏以清内热（即为大青龙汤）；如寒湿闭甚，里热已现，九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功，加用生地、黄芩以清里热。
也许，真正理解九味羌活汤制方之理的是张元素弟子王好古。王好古在《阴证略例》中有如下两方：“神术汤，治内伤饮冷，外感寒邪无汗者。”“白术汤，治内伤冷物，外感风邪有汗者。”神术汤主要组成为苍术、防风、甘草，方后加减中说：“太阳证发热恶寒，脉浮而紧者，加羌活。”加羌活，即变为上述九味羌活汤中的四味基础药。如有汗，王好古将苍术易为白术，即为白术汤。当然，方后加减王好古也提到有热加黄芩，以及加柴胡、当归等等。
来源： 中国中医药报
作者：高建忠 山西中医学院第二中医院
甘草医生声明：
本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，未经授权，严禁转载。我们尊重原创，若您转载本文，请先征得版权相关权利人同意，并注明：来源甘草学园论坛与原作者姓名。文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！若因版权纠纷、擅自试药等引发问题，后果自负。涉及隐私、版权等各类问题请联系客服人员处理。
相关板块文章
-
骨质疏松的调理 谢江强
骨质疏松症是指各种原因引起的全身性骨数量减少，骨的机械强度衰减导致非创伤性骨折，或轻微外力即可发生某些部位骨折的一种临床综合征。老年骨质疏松症表现没有明确特征性，开始时可有腰背疼痛，严重时脊柱椎体压缩、变形，出现驼背，身高降低。 -
甲状腺功能亢进的膏方调理心得 谢江强
甲状腺功能亢进症，是由于甲状腺素分泌过多造成的内分泌疾病。甲状腺功能亢进症主要由自身免疫、遗传及精神创伤等因素引起。 -
"乳癖：中医与西医的交汇点" 白成振
在治疗上，重点治疗患者的疼痛与肿块两方面问题。主治一切乳腺疾病。因外形是圆形和乳房相似，故取其形，治疗同类病。治疗疔毒、乳痈，是乳腺病必用药。 -
想降尿酸，可以试试中药代茶饮 于军
中药代茶饮，又名以药代茶，是在中医辨证思维的指导下，选用一两味或数味中草药，用沸水冲泡或短时煎煮后饮用，在补水的同时，起到防病治病、病后调理、养生保健的作用。对于高尿酸血症或痛风患者来说，使用中药代茶饮能起到很好的辅助治疗作用。 -
泡菜做法2024 陈鹏
四斤水100克盐，30克酱酒泡盐，白酒给坛子消毒，四斤水50克白糖，所有东西都倒坛子里。切菜刀不能沾油，切紫甘蓝调色，切萝卜，甜椒掰成小块，芥兰削皮切滚刀，梨削皮去核切块，木瓜削皮去籽切块。最后花椒半把，河南新一代干辣椒半把，封口。2天后开吃。 -
春节期间皮肤病患者饮食攻略 朱强伟
过多的糖分和脂肪摄入，容易诱发皮肤病发作或加重病情。 -
人和人之间的关系（陈） 陈鹏
中医有这么一句话：外病靠医，内病靠养。。。。。。。。。。人和人之间的关系也是这样子的：其实是分两类：一类是滋养你的人一类是消耗你的人无论是亲朋好友/兄弟姐妹/或者夫妻媳妇也是这样的，如果是指责大于包容的话，慢慢就淡了吧。他们都是自私的人。。 -
小青龙汤治疗咳嗽医案 张新东
自去年新冠后气短1年，出气困难，咳嗽，咳严重咽紧，有轻微痰鸣声，晨起严重，浓白痰，咽干，后背怕冷，大便正常，小便次数多，纳差，食凉会不适，舌淡苔薄，脉沉紧。 -
多梦案，1剂如常。 李高勤
主诉：多梦3日。纳可，饮可，二便无异常。既往来月经时双下肢沉重明显，痛经明显。方选桂枝龙骨牡蛎汤。处方：桂枝龙骨牡蛎汤加当归茯神桂枝12赤芍12炮姜5甘草9牡蛎30龙骨20茯神15当归123剂，饭后服用，忌口辛辣、油腻、烟酒。 -
无尽的孤独 陈鹏
无尽的孤独文/陈鹏2024.2.1灵魂就像一直断线的风筝飘飘荡荡无依无求冬夜的寒风吹打双颊桐君山对面是万家灯火我就像一个幽灵在流浪中打发岁月天上没有星星更没有云彩孤独的心曾经在无边的黑暗中苦苦挣扎抑郁的灵魂在这个冰冷的城市里漫无边际的游荡寂寞在开花心中一片
最新文章
-
月经量少中医教你怎么办？ 白成振
月经量少是指女性在月经周期中，经血量较正常情况明显减少的现象。针对不同原因导致的月经量少，中医有不同的治疗方法。因此，在治疗月经量少时，除了考虑中医治疗方法外，还需要注意调整生活习惯、缓解精神压力、避免滥用药物等。
-
温经汤小记 张宝华
临床研究表明，温经汤对女性月经不调、痛经、不孕等妇科疾病的疗效显著，能够明显改善患者的症状和生活质量。然而，温经汤的作用机制仍需进一步深入研究，以提高其疗效和安全性。
-
半夏泻心汤小记 张宝华
功效与主治半夏泻心汤具有调和肝脾、寒热平调、消痞散结的功效。注意事项使用半夏泻心汤时需注意，如果患者有口干、口苦、大便干燥等症状时不宜使用。总结半夏泻心汤是一种经典中药方剂，对消化道疾病具有很好的疗效。
-
中医治疗痛经的临床用药总结 崔国宁
下面将对中医治疗痛经的临床用药进行总结。中医认为，痛经是由于气滞、血瘀、寒凝等原因导致的，治疗的关键在于调理气血、活血化瘀、温经散寒。通过中医治疗，可以有效缓解痛经症状，提高女性的生活质量。
-
常备归母消瘿膏 谢江强
常备归母消瘿膏，防治甲亢有奇效甲亢即甲状腺功能亢进，主要是由甲状腺激素分泌过多导致，是一种常见内分泌疾病，简称甲亢，俗称“大脖子病”。
-
头疼咳黄痰案 李高勤
2023年11月就诊［主诉］：感冒后头疼，眼眶疼，咽喉疼1周。咳嗽咳痰，咳黄痰，咳不出，小便黄，大便2天未上。可以考虑用苇茎汤，清肺化痰。
-
有关“闭门留寇” 高群
许叔微先用小建中汤补，后用麻黄汤驱邪，也没看到所谓的“闭门留寇”。如果病人有痰，咳嗽，这时候还用镇咳药，那就是闭门留寇了。有没有闭门留寇的关键，在于气机通不通畅，有没有堵住邪气的出路。
-
史上最简单有效的减肥方法 陈鹏
一共分三个板块1，中药饮片减肥茶内服（2日一付）2，外用热敷用吹风机吹肚脐一边吹一边揉。每天晚上五分钟吹热风3，每天用姜片加花椒泡脚忌口：水果饮料和甜食
-
失眠案一则 曹雪盼
important;">辨证：肝胆之火渐灭阴血虚之象渐露治则以疏肝健脾滋阴宁心为主处方如下：柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡14g黄芩6g法半夏9g党参10g茯苓15g生龙骨15g（先煎）生牡蛎15g（先煎）天花粉12g麦冬15g白术15g炙甘草6g桂枝9g10
-
季秋飘绪 张宝华
即杨树，杨树生长迅速，高大挺拔，树冠有昂扬之势，故树得名为“杨”。据其象性当为阳，然其考杨树之药用价值，树为白杨，用其皮，白杨树皮别名—白杨皮、山杨皮，味苦，性寒。其发在季春，其落在季秋，异于阳之早发早落。《周礼·秋官》面三槐三公位焉。足见其有吉兆之义。
没有更多评论