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精选 病例分析

2022.04.13 2814阅读 评论数 1 19
程某，女，59岁。
 初诊：
 素体虚弱，常见神疲乏力，易出汗怕冷，腰膝酸楚，有哮喘病史10余年，遇冷易发哮喘，大便溏稀，寐不佳，面色不华，苔薄，舌偏淡，脉细弱。体检未见异常现象。西医诊断为支气管哮喘。此为肺、脾、肾亏虚，阳气不足，刻值冬藏之时，当拟益气健脾补肾、祛痰止哮、温阳纳气之剂，制膏缓图，以达痰去气平，阳气渐回之效。
 炙黄芪300g　炒白术150g　云茯苓100g　防风90g潞党参150g　姜半夏100g　广地龙150g　杏仁100g
 炙五味子100g　熟地黄200g　山萸肉90g　乌梅60g
 徐长卿150g　全当归100g　生龙牡各300g　炒枣仁300g
 炒僵蚕100g　炒枳实90g　炙甘草60g　津大枣50枚
 川芎150g　鸡血藤300g　赤白芍各200g　桑寄生150g
 川怀牛膝各100g　川断150g　生葛根300g　柏子仁300g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳朝白参60g（另煎取汁），鹿角胶60g（黄酒烊化），龟板胶90g（黄酒烊化），蛤蚧1对（打粉），白蜜450g，黑芝麻100g（打粉），核桃肉150g（打粉），溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 二诊：
 去年服膏方，一年来，汗出已瘥，咳喘明显好转，怕冷也减，大便由溏稀转常偏干，但动则心悸，气急，腰腿酸痛，乏力，寐欠佳。苔薄，舌偏红，脉细。再以原意出入调治。
 炙黄芪300g　炒白术150g　云茯苓100g　防风90g
 潞党参150g　姜半夏100g　太子参300g　杏仁100g
 炙五味子100g　熟地黄200g　山萸肉90g　广郁金150g
 全当归100g　生龙牡各300g　炒枣仁300g　紫丹参300g
 炒枳实90g　炙甘草60g　津大枣50枚　川芎150g
 鸡血藤300g　赤白芍各200g　桑寄生150g　川淮牛膝各100g
 川断150g　生葛根300g　柏子仁300g　炒枣仁200g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳朝白参100g（另煎取汁），西洋参50g（另煎取汁），鹿角胶60g（黄酒烊化），龟板胶90g（黄酒烊450g，黑芝麻100g（打粉），核桃肉150g（打粉），溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
三诊：
 服膏方二年，不易感冒，哮喘等症已瘥，动则心悸，气急好转，体检发现高血压，服药后控制，另肢体关节麻木不舒，便干。苔白薄，脉小滑带数。拟健脾益肺、补益肝肾、祛风通便之剂调治。
 北黄芪300g　炒白术150g　云茯苓100g　防风己各100g
 潞党参200g　制半夏100g　苦杏仁100g　炙五味子100g
 全当归100g　赤白芍各150g　炒枳实100g　绞股蓝150g
 山萸肉90g　徐长卿200g　秦艽150g　生龙牡各300g
 炒枣仁200g　柏子仁300g　鸡血藤300g　紫丹参300g
 川芎150g　生葛根300g　青陈桑寄生150g　川断150g　川牛膝100g　火麻仁300g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳朝白参90g（另煎取汁），西洋参90g（另煎取汁），阿胶60g（黄酒烊化），龟板胶120g（黄酒烊化），蛤蚧1对（打粉），白蜜450g，黑芝麻60g（打粉），核桃肉100g（打粉），溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 后门诊随访患者诸症好转，体质增强，咳喘未再复发。
 按语：汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》把"咳而上气，喉中水鸡声"的症状归属于痰饮病中的"伏饮"范畴，"膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身 剧，必有伏饮"。丹溪先生首称哮喘，"哮喘必用薄滋味，专主于痰"，指出了"痰"是哮喘之根本病因，《临证指南医案·喘》云："在肺为实，在肾为虚。"《类证治裁·喘症》则明确指出"喘由外感者治肺，由内伤者治肾"的治疗原则。哮喘的病位，主脏在肺和肾，因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，若外邪袭肺，或他脏病气上犯，皆可使肺气壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺气虚衰，气失所主而喘促。肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常，则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。
 初诊时，患者出汗怕冷，神疲乏力，动则汗出，为肺脾两虚，卫外不固之候；动则心悸、气急，遇劳咳喘，夜寐不佳，脉细，为肾失摄纳，心神失养之候；遇冷咳喘，嘴唇紫绀，为痰瘀内滞生风，并由外风引动而致肺失宣肃。其中，肺脾肾之不足为本，痰瘀内停为标，外风引动为其标中之标，故以六味地黄汤、参蛤散、六君子汤、玉屏风散温肺纳肾、健脾化痰、益卫固表为主，细辛、杏仁、白前、苏子、枳实、蝉衣、乌梅、地龙、僵蚕、防风、徐长卿等化痰祛风为辅，标本兼顾，故而疗效卓著。三诊时，患者主症大减，却添肢体麻木、腰腿酸痛之恙，洪老认为，此乃肝肾不足、风湿痹阻为患，故予原法之中参入桑寄生、川怀牛膝、川断、葛根、鸡血藤、川芎等。患者咳喘基本已愈，心悸、气急大减，而以夜寐不实，关节不利，大便偏干为主，故改以健脾益肺、补益肝肾、祛风通便之法善后。
 关于哮喘之治，洪老常谓，患者气道鸣响，属中医"风善行数变""其性轻扬，风胜则挛急"的理论，故予蝉衣、地龙、僵蚕、乌梅、防风、徐长卿等祛风解痉，多有显效。患者服膏三载，逐年而愈，困扰多年之诸症皆缓解或消失，医患同欢，幸甚至哉。
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