汇聚专业 弘扬国医

伤寒论第230条  

  阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

  柴胡半斤 黄芩三两 半夏半升 人参三两 

  炙甘草三两 生姜三两 大枣十二枚

————————————————————————————————————--——————————————————

 目前手上最棘手的病人，仍然是前面讲到的结肠癌患者，我先后用大建中汤、生脉散、小半夏汤、破格救心汤的思路多方尝试，试图缓解症状。今日一西医上级医师主动与我探讨中药思路，按“腹胀，闭，呕，胁下满，发热，舌上白苔”的思路，拟按该条方证相应之想法，处予小柴胡汤原方，柴胡30g，余皆9g，惜药房无生姜，拟干姜6g代之。病处晚期，弥留之际，遂按要求处方，勉力而为而已。

  现见伤寒读法，胡希恕讲六经八纲病机辨证，黄煌讲方证辨证，刘渡舟脏腑经络之代表。实际上，学院出身，对刘渡舟思路应是最熟悉，因伤寒教材基本按脏腑经络病机讲述。胡希恕之病机与叶橘泉、黄煌讲的方证，我个人理解不深，不太容易区分二者。

 但个人浅见，读伤寒，方证、病机、脏腑经络，应是一层深入一层读法。

按 此条此病此次处方而论，理应阳明病是前提，伤寒论讲“正阳阳明者，胃家实是也”。按结肠癌肠梗阻，大便不通，腹胀痛，呕吐，是可谓“胃家实”之症状；发热，间断发热，夜间发热，白天体温可正常，可谓“往来寒热”表现之一；149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”；379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”；两条均提到“呕而发热”，可见“呕而发热”是小柴胡汤应用的独立指征。至于“胸胁苦满、胁下满、胸胁满不去”、230条“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”，按患者症状而言，亦属可行。这是方证的思维，有方，有证，这个证最主要是条文症状，进一步发挥为用方的证据。

   但是这样用方，适合初学者，但未必一定起效。所以接下来，讲方证的病机。按六经八纲或者脏腑经络都行。那如果从病机言，这个病人，适不适合这个方子，其实是存疑的。第一点，也就是上一条提到的“正阳阳明者，胃家实是也”；阳明病，属于三阳病，阳病的主要特点，应该是正邪相争的局势，尤其阳明病，是正气对邪气的抗争较为剧烈的阶段。阳明病开篇，第179条，“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”阳明病，有三种来路，由太阳而来，由少阳而来，阳明自发病。少阳阳明是由于“发汗利小便”可知津伤的前提，181条“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，可见“此亡津液”是前提。正阳阳明没有明确提及来路，但我认为第184条“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”；即是正阳阳明，伤寒论论六经病由表入里，阳明外证“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”，加之阳明属燥金，易于燥化，故而热盛津伤，成阳明。从这个角度讲，方证、病机学派否认伤寒与内经的关系，个人认为是说不过去的。胡希恕对伤寒阳明病的认识，属实证，里阳证。那从这角度而言，该病人表现为“痛、胀、闭”的实象，就需要反思是不是真的实证了。个人认为，按阳明病来认识，殊欠考虑。这个问题，后面还要提几句。

 再深一层，尤其是对经方的扩展应用来说，脏腑经络的角度去认识经方，认识伤寒条文的病机所在，是必不可少，且势在必行的。这里不能开展太多，个人也不可能做的到。就柴胡汤而言，个人认为梅国强教授对其总结十分到位“本方寒温并用 , 攻补兼施 , 升降协调 。 外证得之 , 重在 和 解 少 阳 , 疏散邪热 ；内证得之 , 还有疏利三焦 , 调达上 下 , 宣通内外 , 运转枢机之效 ”。梅国强认为第230条 “上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”是对小柴胡汤功效的重要注脚。其学术观点的理论依据，在《论扩大伤寒论方临床运用途径》一文中可见端倪》其言“仲景 以六经立论 。 六经者经络脏 腑之 总 称也 , 而脏腑经络各有生理 、病理 特性 , 各 踞其部位 ; 经络根于脏 腑 , 运行气血阴阳，循其路径 , 网络全身 , 而为有机整 体 。 故其病证 ,合之为六 , 且曰阴曰阳 , 分之则名目繁多。惟其如此 , 则论中治脏腑病证之方 , 常 可移作经络病证之法 ；疗经络病证之方 , 亦 可易 为脏腑病证之 用 。而调治脏腑经络 ,则气血阴阳得以 和平; 或旨在气血阴阳 , 而效在脏腑经络。” 可见其亦是以脏腑病机为基础认识伤寒六经的。其主要论点为“1.突出主证，参以病机”。“主证 ” 之第二涵 义 , 即某证候中之主要症状 。惟其主症 出现 , 则可据以选方 , 论中已有明训 。 如“ 伤寒四 五 日 , 身热恶 风 , 颈 项 强 , 胁下满 , 手足温而渴者 , 小柴胡汤主 之 ” ( 99 ) 。 “ 阳明病 , 发潮热 , 大便溏 , 小便自可 , 胸胁满不去者 , 与小柴胡汤 ” ( 2 2 9 ) 。 “ 阳明病 , 胁下 鞭满 , 不大便而呕 ,舌上白苔者 , 可与小 柴胡 汤 … … ” ( 2 3 0 ) 。 以 上 三条 , 皆非纯属柴胡 证 , 惟其胁下硬满之类主症出现 , 选用其方 , 而有所增损 , 此 即但见 一证便是 ,不必悉具 。 笔者引伸其意云 : 主症参以病机 , 非独柴胡证不必悉具 , 其余诸证莫不皆然 。 盖凡主 症 ,常为 某 一 证 侯之 重 心 , 病机之主 脑 , 据此 选 方 遣药 , 用之多验 。 “2、谨守病机，不拘证候”，盖 以 症状 为表 象 , 病 机为实质故也 。 有表象 异 而实质相同者 , 故可异病同治 。少阳病的病机要点即是“枢机不利”。 少阳主枢机 , 内寄相火 。 若枢机运 转正 常 , 则相火疏泄升发有度 , 自无贼邪之患 。 若枢机不利 , 则疏泄失常 , 相火难以守位禀命 。“3.根据部位 、循其经脉 参以病机”。举小柴胡汤为例，足少阳胆经 , 从头至 足 , 此论痰结其经 (经界 ) , 主要指乳房部位之某些疾患 。而乳房疾患 , 所关脏腑经 脉较多 , 如足 厥 阴肝 经 、足阳明 胃经等 , 何以确定病属 少 阳 ? 答 曰 : 此类病情 , 属中医外科范畴 , 其辨证既与内科有联系 , 又有 区 别 。 若病变以乳房外 、上 方为 主 , 是为类属 少阳 的依据 之 一 。 盖 足 少 阳 胆 经“… … 从缺盆 , 下腋 , 循胸 , 过季肋 … … ” , 是 沿乳房外 上方 , 绕行 至外 下方 。 其 “ 渊腋 ” 、 “ 辄筋 ” 、 `旧 月 ” (胆经 募穴 )三 穴 , 亦在乳房外侧 及其上 下方 , 故 可从足 少 阳胆 经 看其联系 。 再从证候性质来 看 , 有 属 半 阴半阳者 , 或寒热 混 杂者 , 似可作半表半 里看 待 , 此 与 内科辨证不尽相同 。

   更深一层，我认为读伤寒应当把气化学说纳入进来，作为补充和备用。

   专于一家，失之于窄。临床惟疗效论英雄。读书更需不断拓展。

——————————————————————————————————————————————————

  最后要谈的问题，实际上对我来说还有点大。

  第一个，是对方剂的应用，或者缩小范围，对经方的应用。怎样做到“方证相应”，怎么能对一个复杂病人选择最合适的方子。这是我基本功的欠缺，比如，今天之前，我也从未想过从方证条文上来给这个病人开方。

 第二个是，明明方证相应，看起来或者实际上就是真正对证用药了，没有效怎么办？比如这个病人，哪怕我从症状体征上，认为选小柴胡汤可能有效，应该有效。但是能吗？这个处方给不了我信心。为什么，因为疾病本身，肿瘤侵犯肠道，导致的痛胀闭，与功能性的胃肠功能紊乱、大便秘结还是有很大差距的，很难解决病灶。我们一方面讲，辨证论治，不看西医。但实际上，不是你不去考虑肿瘤的存在，肿瘤就能消失的。怎么进一步发展提高疗效，是很值得思考的。