枳术丸与资生汤
师生问对,老师提及他的老师杨先生时说:"杨老师治疗小儿病变好用四味药:
苍术、玄参、鸡内金、牛蒡子,我总觉玄参滋腻而苍术过燥,故常不用这两味而代以生白术,于是就变成生白术、鸡内金、牛蒡子。仍是枳术丸法。"
学方学法,这是老师的化裁。
见一案例,段某,男,35岁,2012年7月31日就诊。
自诉腹痛、发热1天,恶心,时时欲呕,不欲饮食,无腹泻。
查其舌苔脉象,舌质暗红,舌苔白腻,边有齿痕,脉象细弦数。
辨为少阳、太阴合病,方选平胃散合小柴胡汤。
处方:柴胡9g,黄芩12g,姜半夏9g,生苍术12g,厚朴9g,陈皮9g,焦山楂24g,滑石(包煎)18g,牛蒡子15g,生甘草3g。
3剂,水煎服,日1剂,早、晚饭后温服。
药后病愈。
《伤寒论》273条:"太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛……"联系案中患者所诉,尽管没有腹泻,但也没有明显阳明热实证,故仍辨为太阴病。
考虑到患者舌苔偏腻,边有齿痕,故选平胃散。
张景岳有言:"(平胃散)惟有滞、有湿、有积者宜之"。
老师也曾说:"平胃散治脾,与承气汤治胃,对等齐观。"
其发热,脉不浮,不属太阳,故合小柴胡汤和解之。这是常规的解释。
然而所关注的,是另外一种变通。
案中患者积滞明显,故用焦山楂代以鸡内金,另加厚朴、陈皮辅以行气化积;
夏暑之月,暑湿明显,故用滑石、甘草代以玄参清暑生津;
至于用到牛蒡子,《素问·热论》有云:"(伤寒)四日太阴受病,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干",取其滑利之性有防微杜渐之妙。
这是老师的学以致用。
此方的原形可认为是张锡纯的资生汤,也可认为是东垣先生的枳术丸。
然令笔者感兴趣的是这两方之间的关系。
枳术丸出自《脾胃论》,"治痞,消食,强胃",其中白术之用,东垣先生指出"白术者,本意不取食速化,但令人胃气强,不复伤也。"
资生汤出自《医学衷中参西录》,原文:"治劳瘵羸弱已甚,饮食减少,喘促咳嗽,身热脉虚数者。亦治女子血枯不月。"
两方组成有异曲同工之妙。
或者说,资生汤可看做是在枳术丸的基础上加了滋阴之品生山药、玄参。
由此,想到了另外两张方子,承气汤与增液承气汤。
吴鞠通在《温病条辨》中有这样一段论述:"本论于阳明证下,峙立三法:热结液干之大实证,则用大承气;
偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;
偏于液干多而热结少者,则用增液,所以回护其虚,务必存津液之心法也。"
后世称此法为"增液行舟"法,其"回护其虚,务必存津液"几字最为要论。
资生汤下,张锡纯有注解:《素问·阴阳别论》云:"二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。其传为风消,其传为息贲者,死不治。"
何以二阳之病发心脾相传会为"死不治",《素问·经脉别论》或许可以找到答案:"食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉……""饮入于胃,游溢精气,上输于脾……"食饮入胃,必先散于心脾方可散布周身。
此处亦可看作是"增液行舟",一以行燥结之邪,一以行精微;
一以顺流而下,一以逆水行舟
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