前列腺炎医案
安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,晚上起夜后身热、汗出,口干,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。
辨六经属太阳太阴阳明合病
辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。
处方:桂枝10g,茯苓12g,猪苓10g,苍术10g,泽泻12g,赤小豆15g,当归10g,血余炭10g,狗脊15g。7剂,水煎服。
2010年3月9日二诊:诸症减轻,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,口干。舌苔白腻,脉沉弦细。
辨六经属太阳太阴阳明合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。
处方:桂枝10g,茯苓12g,猪苓10g,苍术15g,泽泻12g,赤小豆15g,当归10g,天花粉15g,制附子15g,瞿麦10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。
2010年3月16日三诊:诸症继续好转,小便畅快多了,腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制附子改为18g,继服7剂。
2010年3月23日四诊:诸症渐不明显,双下肢无力,无明显冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附子改为20g,继服7剂。药后无不适,停药。(高建忠.临证实录与抄方感悟.中国中医药出版社,2014)
按语:慢性前列腺炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易反复。对本病的治疗,冯老反对滥用清热解毒药和活血化瘀药,主张按证投方,方证对应。
关于五苓散方证
传统认为,五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯老以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。
临证见冯老多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮形成的太阳太阴阳明合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。
关于赤小豆当归散方证
赤小豆当归散方证见于《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及,甚至有学者认为本方组方毫无法度,不堪取用。
《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“方中赤小豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯老临证常用方,取其利水活血,多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。
五苓散辨六经归属探讨:本方证为外邪内饮,饮停化热,因成太阳太阴阳明合病证。太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利而见口渴者。本方证常见于各类急慢性疾病外邪内饮证。
关于瓜蒌瞿麦丸方证
瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯老在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病,同时指出本方用于“小便不利,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。
对本案辨证论治的梳理
患者以小便异常就诊,结合口干、汗出及身热等,辨为外邪里饮之太阳太阴阳明病五苓散证。考虑到患者高龄病久、下身乏力及发凉,当有阴证之不足,故合用活血利水治太阴之赤小豆当归散加狗脊、血余炭。前方取效,二诊在首方基础上合用瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合,三诊、四诊继续递增破阴之力,终收全功。
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