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拔转枢机法

2022.05.19 409阅读 评论数 1 11

　


李某,女,51岁。于20多岁时即无缘无故开始畏冷,每接触冷水或冷物即欲呕吐,严重时当即呕吐泡沫状水液。


平日一直怕冷,全身长期濡痛难受。


纵然盛夏酷暑,稍遇微风,则全身肌肉紧缩不适,以致夏日必穿秋装裹护。


多年来历经中西医治疗不效。曾遍服十全大补汤、右归饮、桂附地黄丸、理中汤等方,共计达千剂,仍未见减轻。


后曾自制紫河车粉加鹿茸粉长期服用,也仅感身体知温和稍能耐寒,而触冷则呕等症仍不能止。


患者已失去信心,中断治疗。但近年来上症不仅有逐渐加重之感,更出现午后双下肢肿,倦怠乏力等症,乃由友人介绍,来我处就诊。


患者来诊时正值盛夏阳历八月,却身裹夹衣而选坐于避风之角隅处,面色少华,语言轻细迟缓,脉细数,舌苔薄黄。


在对元阳亏损,痰饮为患,瘀血阻闭和甲状腺功能减退等证一一排除后,辨为营卫虚弱,失于温煦。


处以桂枝汤合真武汤加味:


桂枝10g,白芍30g,炙甘草10g,大枣20g,黄芪30g,白术12g,生姜12g,炮附片20g,茯苓15g,防己10g。水煎,日服1剂。


服完4剂后,背可接触木质靠椅,遇冷时呕感明显减轻。


原方再服4剂,呕止,全身畏冷及遇冷则紧束难受感消失。


身尚濡痛,腹胀,前方加厚朴30g、木香10g、半夏12g、人参12g,3剂。


服完后诸症消失。患者20年来第一次身着夏装,要求再服数剂以求巩固。


病程长达二十余年,服药近千剂不效之病,为何仅服10余剂药即得以根除？


显然,这靠的不是药效的累积和常法的施用,而是准确地针对了营卫,拨动了关乎病证根本的枢机。


因为只有这样才能解释一用则效,一效即愈的速效结果。


营卫是什么,《灵枢·卫气》篇曰:"其浮气之不循经者,为卫气;其精气之行于经者,为营气;阴阳相随,外内相贯。"


这里营卫阴阳并称。那么,它们同气血的关系又如何呢？


《难经·三十二难》指出:"心者血,肺者气,血为营,气为卫,相随上下,谓之营卫。"


明确指出营卫即血气。可见阴阳营卫血气的不同称谓,是因为它们循行和分布的部位不同,并非本身有着质的差异。


因而,《医宗金鉴》把这种关系径直解释为"以其定位之体而言,则曰气血,以其流行之用而言,则曰营卫"。


可见,营卫即阴阳血气之互指,只是在病理辨析时,营卫每言肌表,气血每言内伤,而阴阳常言病之深重者。


患者近期出现双下肢浮肿,说明病情已由营卫亏虚向气水不和演变。


江尔逊认为,不仅阴阳营卫血气是一体的,并且,阴阳营卫血气津液都是一体的,并认为《伤寒论》《金匮要略》中以桂枝汤为基础加减演变出的近50个方,可以说均是根据这个"一体"思想而确立的。


无论属外证还是内证,它的根本病机都是阴阳营卫血气津液的不和,其间的差异仅是病理阶段、病位或兼证等的不同。


如部分病人,由于受先天禀赋、宿疾、治疗等因素影响,可演变成气水不和证。


这种不和,有阳伤不同部位之别,而不管伤于何部,它们均是营卫不和未罢,水气不和已生。


当然,这其间还包括了营卫不和向水气不和转变的各阶段过渡证。


治疗时,当已见阳虚水停证时,即应在调和营卫时配以温阳化气行水以治。


因为此类病人证候源于营卫不和,虽有病机演进或变异,而本质仍未离乎营卫血气。


由此,把针对这类病机而设的苓桂剂和真武汤等归之为桂枝汤之演变方。


这也是本例在用桂枝汤时合用了真武汤的原因所在。


本例患者内之脏腑筋骨失于营血之濡养,外之皮毛分肉失于卫气之温煦,虽病程二十余年且已见浮肿,而仍为经脉不通,营卫气血失于通调畅达,损及阴阳所致,故一切温补燥热之品,均不能见效。


桂枝汤以其滋阴和阳,调和营卫的临床功效,体现着调和阴阳的根本大法,因而才有着"外证得之为解肌和营卫,内证得之为化气调阴阳"的广泛应用范围。


本例患者用桂枝汤加味收痊愈之效,又一次证明被推为"群方之祖"的桂枝汤在和外调内方面所独具的特异功效。


拨转枢机法运用的关键,在于掌握好三点:


第一,是否该采用拨转枢机法;


第二,该患者的"枢机"在何部;


第三,当如何去"拨"。


而临床要明确这三点,需要对患者进行全面的审视和多层面的考察,这要求医者必须采用不同参照系,进行纵横比较,深入思考。


而这一过程所体现的,就是立体思维


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刘剑锋 资质认证 +关注
评论
  • 李超鹏 资质认证

    学习了，枢机有时候确实是最重要的

    2022-05-20 11:14 评论数 0 0
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