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湿热病以夏秋之交为多见，因斯时阴雨连绵，淫雨之后，日气煦照，暑热地湿，交相蒸并，湿浊弥漫空间，人生活于气交之中，感触吸受，每易致病。若平素阳虚，脾胃运化失灵之人，或恣食生冷、膏粱厚味、瓜果；或劳倦饥饿，脾胃受戕，湿浊内停，则更易感受邪气而致病。即薛生白谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。实则因“内不能运化水谷之湿，外复感时令之湿”。所以湿浊内停弥漫表里上下，阻滞气机，遏伤阳气为其特点。






湿为阴邪，属水之类，其性重浊黏腻，且湿与热合，湿热裹结，湿郁热炽，热蒸湿动，遂成弥漫表里，充斥于三焦。三焦为气机升降的道路，是人体阳气和水液运行的通道，饮食物的受纳、腐熟，其精微的运化、代谢都与三焦的气化功能有关。






正如《难经·六十六难》中说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。说明三焦运行原气，以达周身促进脏腑的功能。同时它又是水液运行的道路，主持人体水液的代谢。《素问·灵兰秘典论》中：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经·三十一难》也说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”而《灵枢·营卫生会》指出：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，说明三焦又同时主持着人体的气化功能。






若湿热阻滞，则三焦不畅，气机不通，气化不行，水液代谢受到障碍，则诸病遂生。如《灵枢·五癃津液别》说：“三焦不泻，津液不化，水谷并行于肠胃之中，别于回肠，留于下焦不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水肿”。《沈氏尊生·海藏》则进一步指出：“上如如雾，雾不散则为喘满……中焦如沤，沤不利则留饮不散，久为中满……下焦如渎，渎不利则为肿满”。都说明三焦具有十分重要的作用。






湿热病，湿郁热蒸，湿热弥漫于三焦之中，留连于卫气之分，且热处湿中，湿热裹结，如油入面，难解难分。而热以湿为依附，湿不去则热不清，湿去则热不能独存。因之如何有效地祛除湿邪，以使湿热分离，则是治疗湿热病的关键。






因湿与三焦气化功能关系密切，所以宣畅三焦，通阳化气去湿，则是治疗湿热病的重要方法。






湿属阴邪，得阳则化，气化则水行。所以柳宝诒说：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，庶几湿热无所凝结”。湿浊已化，清热则易。切忌湿未化而过早误投寒凉，因寒则涩而不流，湿因寒则凝涩，甚则冰伏，气机更闭塞不通。必须温则消而祛之。而湿热为病，湿中有热，若过用辛温，则伤阴助热，所以叶天士说：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便”。






因之在治疗中必分清湿与热的多少，湿邪虽常可弥漫三焦，但究竟以上焦为主，还是中焦、下焦为主，也当分辨。另外，还须视热的轻重程度，用分消宣化之法，以宣展气机，使水道通畅，小便通利，则三焦弥漫之湿邪，可达膀胱从小便而去。弥漫之湿浊既去，则阳气得通，热可自透。根据热的多少，可加入清热之品，但湿热病应始终不忘祛湿。






一、辨证






我在临床实践中，根据湿热病中湿邪的多少，阻滞程度将其分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏4个阶段，常取得较好的疗效。






（一）湿阻






湿热之邪犯人，初起即阻滞气机，病在上焦。若太阴脾虚内湿之人，则邪多从湿化而归于太阴，以湿邪阻滞中焦为主。






湿郁于上，初起为湿热邪气困阻肌表，营卫失和，周身困重酸楚，湿热蔽阻清阳，清阳不升而头晕且沉。即《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹”之谓。其壅遏阳气，肺气不宣，升降失常而胸闷、咳嗽喘息。其舌苔白滑润腻，脉濡滑而缓。






治宜轻扬宣郁化湿。肺为华盖，其位最高，主宣发肃降，外合皮毛，湿热之邪上受，肺必先伤。肺受邪郁闭，其气化不利，湿邪留滞，治宜先化肺气。正如吴鞠通所说：“肺主一身之气，气化则湿亦化”。宜大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝母、芦根等。或以三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散等方加减选用，轻扬宜肺化气以祛湿。肺宣湿开，热随湿去，所以湿热郁阻上焦，不用发汗，宜轻扬宜肺化湿，正是徐灵胎所谓：“治湿不用燥热之品，皆芳香淡渗之药，疏肺气而利膀胱，以为良法”。






若湿阻于中，脾胃受伤，气机升降之枢纽失灵，人体之气机升降，其权衡在于中气。章虚谷说：“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺”。中焦和，即脾胃和，阳明为水谷海，太阴为湿土之脏，胃主纳谷，脾主运化，脾升则健，胃降是和。所以中焦和，脾胃升降皆得适度，则心肺在上，行营卫而光泽于外；肝肾在下，养筋骨而强伏于内；脾胃在中，传化精微以溉四旁，人体保持正常的气机升降运动，是为无病。






若脾运失健，则内湿停中，脾本主湿，以升为主。湿邪最易损伤脾阳，脾为湿困，脾气不升，则胃气不降，水湿内聚，气机不畅，可见胸脘痞闷，大便溏滞不爽。湿热阻中，热蒸湿浊，常可弥漫表里上下，兼见倦怠乏力，四肢沉重，面色光亮而淡，头晕且胀，舌苔白腻而滑润液多，脉沉濡而软，或沉缓而迟。






湿热阻滞于中焦，当运脾气，宜苦燥泄热法，药如半夏、陈皮、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩、黄连等，苦燥祛湿清热。脾气得升，胃气则降，湿开则热祛。正如章虚谷所说：“脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极，虽有热邢，其内湿盛而舌苔不燥，当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉以闭其湿也”。






（二）凉遏






感受湿热之邪，恣食饮冷，或贪凉过度，或误服寒凉之剂，或感受湿热之邪而湿重热微者，因寒凉凝涩，遏阻中阳，脾胃升降之机为寒凉湿浊阻滞，则全身气机不畅。症见胸脘痞闷，憋气堵胀，叹息，全身酸楚，大便溏薄，小溲不畅，面色淡黄，舌质略红，苔白滑而腻，脉缓软，或沉缓且濡。治宜苦微温法开湿郁畅中阳以利三焦，湿邪凉遏一化，气机宣畅，热邪即随湿而去，药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草豆蔻等。






若凉遏偏于上焦，卫气不疏，阳气不通，唇红不渴，常欲叹息，憋闷者，可选用白芷、苏叶、藿梗、防风等，方如藿朴夏苓加草蔻之类。辛以开郁，湿郁开，再议清热。






（三）寒凝






素体中阳不足，复感湿热之邪，邪从湿化而归太阴，又因过分饮冷或过服寒凉滋腻，则湿盛阳微。湿属寒水之类，遇寒则凝泣，而使气机涩滞。症见胸脘痞闷，堵满异常，喘息腹痛，大便稀，小便清白，舌淡苔白腻而滑润，脉沉软且涩。






寒凝涩滞非温不能驱寒开凝通闭，药如桂枝尖、苏叶梗、草蔻、生姜等。用辛温之品治湿热，因暂寒凝于中，为权宜之计，待脉缓渐起，苔化而寒凝开（中病）即止，不可久服，防其增热。






（四）冰伏






冰伏较寒凝更甚，并非湿热病一进寒凉即冰伏。其多见于素体阳虚的湿热病人。暴进冷饮或过服寒凉重剂，寒冷入胃，中阳重伤，湿盛阳微，湿热之邪为寒凉所凝至冰冻之势而伏于内，气机为寒凉所遏滞，阴阳不相顺接，阳气不能达于四末。症见面色苍白，胸脘痞闷加重，四肢厥冷，少腹绞痛，舌质淡润多液，大便溏稀，小便清长，脉沉迟或沉伏。此非卑温燥烈之品，不能缓解冰伏，散寒开郁而通闭，急用四逆、理中法。常用药物如桂枝、肉桂、生姜、干姜、川椒、草蔻等。冰解寒散，舌苔渐化，面色红润即刻停服，不可过用，防其热势加重。