手脚冰凉二十年案

2024.02.11 810阅读 评论数 0 5
2023年12月17日 朱某,女,55岁,初诊。
主诉:手脚冰凉20余年(确实特别冰!)。 
现病史:纳可,但餐后容易胃里不适。每次餐后特别想睡觉,卧十几分钟即可恢复。平素寐浅易醒无梦多,大便稀2~3次解不干净。全身均怕冷,有心慌头晕。有直肠多发息肉。
舌脉:舌红苔白舌中间无苔,脉细数。
辅助检查:体温36.3℃,呼吸15次/分,血压128/76mmhg,体重61.7kg。心脏听诊正常。
辩证分析:四诊合参,此为脾肾阳虚之证。四肢者,诸阳之本也。手脚冰凉提示真阳亏虚,真阳不潜则寐潜易醒。肾阳不足,温煦无权无力制阴则大便稀溏。脾阳不足则运化失职,脾不升清则头晕心慌频作。阳虚日久,阴翳自生,则直肠形成多发息肉。
诊断: 久泻病—脾肾阳虚、阴寒内生证。
治则: 益火之源,以消阴翳。方用附子类方加减。
处方:  制附子15g  干姜15g  肉桂6g  炒白术15g  茯苓10g  炒党参10g  桂枝10g  炙甘草10g  粉葛根10g  大枣10g  蜜瓜蒌皮10g  细辛6g  麦冬10g  炒火麻仁10g  生晒参6g                       7剂代煎。
医嘱:宜适量活动,多休息,防寒保暖。忌辛辣刺激生冷寒凉食物,忌油腻、高糖饮食,忌烟酒,忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类等。

2023年12月25日  二诊。
今复诊告知胃中不适好转。
舌脉: 舌红苔薄白舌中间无苔,脉细数。
处方:  制附子25g  干姜15g  肉桂9g  炒白术15g  茯苓30g  桂枝10g  炙甘草12g  粉葛根15g  大枣10g  细辛9g  麦冬10g  生晒参10g  生地黄10g  酒萸肉10g  生山药10g                     7剂代煎。
医嘱:同前。

2023年12月29日  三诊。
服药后睡眠好了一点,一上床就睡着了,中间醒两次后还能入睡。大便开始成型1天2次。餐后想睡觉的情况好转。上班一天下来头昏脑涨,现在睡一觉就好了,不觉得心慌了。舌中间微微有薄白苔出现,脉细有力。
处方:制附子30g  干姜15g  肉桂9g  炒白术15g  茯苓30g  桂枝10g  炙甘草12g  粉葛根15g  大枣10g  细辛9g  麦冬10g  生晒参10g  生地黄10g  酒萸肉10g  生山药15g  生黄芪15g                7剂代煎。另九华痔疮栓一盒。

2024年01月12日  四诊。
睡眠改善最明显。便稀一天两次,头晕心慌好转。脉沉细数。
处方:制附子30g  干姜30g  肉桂9g  茯苓30g  桂枝10g  炙甘草12g  大枣10g  细辛12g  麦冬10g  生晒参10g  生地黄20g  酒萸肉10g  生山药15g  蜜瓜蒌皮15g 丹參15g                       7剂代煎。

后复诊数次均已上方加减,但获效不大。
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