桂枝加龙骨牡蛎汤合当归芍药散加减治疗头晕
桂枝加龙骨牡蛎汤合当归芍药散加减治疗头晕
聂某某,女,65岁,家住西安市鄠邑区蒋村镇红卫村,2023年10月1日初诊。
主诉:头晕5天。
现症见:头晕,心悸,纳差,不寐,喜热饮,下肢水肿,按之凹陷,双目干涩,恶心,下肢欲动,BP:150/80mmHg。
方证辨证:此为桂枝加龙骨牡蛎汤与当归芍药散合方证,宜此二方加减治疗,其方如下:
桂枝10白芍10生姜5片大枣4枚
甘草6龙骨30牡蛎30当归10
川芎10炒白术10茯苓12泽泻15
元胡10酸枣仁10夜交藤30鸡血藤30
川牛膝10
结果:2023年10月6日二诊,服用上方5付后,诸症明显减轻,效不更方,再服5付善后。
按语:对于高血压的治疗,有一种庸俗套路,常作肝阳上亢,常与天麻钩藤饮,此误也!中医本没有此病名,经常散见于眩晕、头痛等诸病,不管是中医的病名,还是西医的病名,对于中医大夫来说,都需要辨证,天麻钩藤饮对于阴虚型高血压尚可,对于其他类型的高血压岂可一方统率之?对于阳虚性的高血压,笔者多用桂枝加龙骨牡蛎汤主之,这就是祝味菊所谓的温潜之法,针对阳虚者阳易浮,桂枝汤针对阳虚,龙骨和牡蛎针对阳浮,况且龙牡可镇心悸治不寐,本案即是如此情形,另加川牛膝引血下行以助降压。
“头晕、心悸、不寐、双目干涩”,此为血虚也;“下肢水肿,按之凹陷”,此为水盛也;二者合之,则血虚水盛,此为典型的“当归芍药散证”,宜当归芍药散合之。其实方子中间暗藏了苓桂术甘汤,本方对于气携水上冲引起的心悸、头晕有佳效。当时患者诉说下肢摇动,笔者第一时间便想到这不就是“苓桂术甘汤证”之“身为振振摇”吗?然后再问她是感觉摇动实际不动,还是看着摇动,前者是自觉症状,后者是他觉症状,前者是主观,后者是客观,结果患者认为是前者,再结合头晕、心悸、恶心和下肢水肿,这样“苓桂术甘汤证”便实锤了,原来头晕、心悸、恶心和下肢振振摇都是气携水上冲的证据,胃中停饮则心下悸,上冲则心悸和恶心,下肢停饮则水肿,上冲则振振摇,依法当降冲利水,降冲用桂枝甘草汤,利水用苓术,无怪乎《伤寒论》第67条曰:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之”。
观苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤和防己茯苓汤都有悸动的特点,苓桂术甘汤有“身为振振摇者”,苓桂枣甘汤有“脐下悸者”,防己茯苓汤有“四肢聂聂动者”,均不离桂枝、甘草和茯苓,可见此悸动的根本原因皆是气携水冲逆所致,仲景称之为“水气”,若以奔豚的形式出现,则加大枣,桂枝用4两,重用茯苓为半斤,即苓桂枣甘汤;若头眩身摇明显者,则加白术,茯苓用4两,桂枝用3两,即苓桂术甘汤;若风水恶风明显者,则加防己和黄芪,桂枝用3两,茯苓用6两,即防己茯苓汤。总而言之,茯苓的用量与悸动的程度成正比,一般不低于4两,苓桂枣甘汤最多,防己茯苓汤次之,苓桂术甘汤最少。
之所以加双粉双藤汤,是为了加强治疗不寐的力量,以助龙骨和牡蛎安神,以助当归芍药散补血活血,此为马有度之经验方也,双粉者,酸枣仁与元胡也;双藤者,鸡血藤与夜交藤也,原方用双藤煎汤冲服双粉,笔者改粉为汤,剂量如上,验之临床,其效也佳,可以作为失眠之专方,元胡是画龙点睛之笔,这就是徐灵胎曾论述的药性之专长,大概与菟丝子可去面皯类似。
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