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精选 李可“透邪法”治疗高血压尝试

2022.09.06 1800阅读 评论数 11 60

  做中医，学的理论就要往临床上来验证，学以致用，实践来检验理论的正确性。书上的东西，光看了，自己在临床上还是自己那老一套就没什么进步了。我之前也提到过，一次尝试用小续命汤治疗高血压的经验，可惜不了了之。今天接诊一位老年女性，高血压，220/100mmHg，头晕，头痛，再次尝试使用麻黄发表宣通的理论。还算不上验案，只是思路，只是尝试，经验的积累。

  第一部分：搬书，原文可自行知网查看《李可学术思想探讨之十五》。

  李可老中医讲“麻黄汤治高血压”，举一病案，“高血压合并脑出血： 一农妇，患高血压18年，暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗……今寒战无汗，禀赋素壮，纯属表实，与少阴无涉，遂与麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000ml，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟复正常……”

  李老分析病机认为“由于寒袭太阳之表，玄府闭塞，寒邪郁勃于内，气机逆乱冲上”，所以用“麻黄汤给邪以出路，随着汗出，表闭一开，邪从外散，肺气得宣，水道得通，小便得利，郁结于大脑及眼底瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速恢复正常。”这按西医眼光看，应该是高血压急症，恐怕一般也想不到发表的办法。

  “人本一体，表里同气，表气闭塞则里气逆乱，表气通则里气和”。回想“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤的“干呕”，不正是对表气闭里气不和的阐释。只是临床上，我是想不到怎样扩大它的应用范畴。古有“汗吐下和温清补消”八法，讲真，汗吐下的应用似乎是在缩减的，远不及古人记载应用广泛。

  “我用麻黄注意两点：一是凡用麻黄必加两倍之蝉衣、等量之地龙，防止麻黄令人昏眩、心悸、面赤之瞑眩反应。二是另煎，分次兑服，斟酌进退，得汗为度，中病则止，不可过剂，以免汗多伤阴，大汗亡阳。得汗之后，麻黄减为5g，让他发挥通气的作用，直至痊愈。麻黄妙用，重在通利九窍，宣通脏腑之气。”

  “血压为什么升高，实际上就是机体有阻滞。因为有阻滞，需要更高的压力，才能够供养末端。……用了麻桂以后，出了一身的汗，给了他助力，使血液冲在末端，压力自然就不存在了。扶阳就是解决它的缺血，即气不足的问题，这包括两方面的内容：宣通和温补。用麻桂是宣通，用姜附就是温补，把阻滞拿掉，不需要那么高的压力就可以灌溉了，这个病也就好了。总之，高血压最根本点就在浊阴窃踞阳位……”

  “ 李可认为，治高血压的根本大法有四，一曰藏阳：四逆汤或潜阳丹，于子午二时冷服，令浮阳归宅；二曰镇冲（脉不安于下）：温氏奔豚汤加三石（龙牡、磁石）、煅紫石英；三曰透邪：选麻附辛、大小续命汤，开玄府之闭，使寒浊之邪托透于外，阴邪一退，自是一派红日当空，阴霾自消；四曰消导：凡面赤如醉，头痛如劈，目赤耳鸣，轰轰发热，脉大而虚，直接用引火汤自解。”


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第二部分 尝试：今日开方思路而已，疗效我后期反馈。不想看直接略过，理论大于实效的东西。

病例特点：

1.老年高龄，女，83岁，血压高（入院约219/97mmHg？）

2.症状：反复头晕，严重时眼前发黑，晕倒。头皮发麻，后头痛。饮食如常，便秘，眠差，2日1解，大便干。

3.舌淡红，苔薄白。（不能提供有效辨证方向）

4.脉沉，有力为实，脉率约60次/分。双侧脉同等。

5.腹型肥胖，体型偏胖。

诊断分析：

1.老年，肝肾亏虚，肝阳上亢？ ——老年人肝肾亏虚，是可能的，一高血压就肝阳上亢？脉象不符。

2.痰浊中阻，痰湿证——从形体上看，可以肯定痰湿体质，但舌苔上反应不明显。

3.辨虚实——从脉上来看，脉形粗大，重按有力为实。至少当下考虑实证。但老年体弱算不算在内？

 治疗思路：血压高——治疗目标：降压——无症状可辨证，则以脉象为主

   脉象偏沉滑实，考虑实证，结合体型，为痰浊阻滞，当健脾化痰——半夏白术天麻；

   脉沉实，病在里，可以考虑透邪法，用麻黄宣通气机：麻黄、细辛，结合脉沉应当有附子最好（暂缺药）

   急则治标，血压高，气机上逆，当以降气，实际上还是考虑重镇潜阳，换说法，不代表什么，看用药，李可老中医三石为龙骨、牡蛎、磁石，我用赭石、珍珠母，偏于降肝。

   葛根芩连汤，犹豫再三，还是用了，为降压加一层保险。之前我用过一次，是在高血压脑梗病人，舌苔黄腻提示湿热证的时候；这次呢，考虑患者是实证，那理论上不怕清，不怕攻伐，葛根芩连汤，重在阳明，即是胃肠，葛根升清走表，芩连苦寒降泄走里，算是调节胃气升降；另外就是张志远老师讲葛根芩连汤降压效果是值得肯定的，葛根用至30g，有疏通血管之功，加丹参，亦是改善循环；

  火麻仁、酒大黄，通便，保持大便通畅，减轻腹腔压力，是高血压患者必须考虑的问题。大便不通，憋气费力大便，是导致脑出血脑梗的重要诱因。何况患者便秘是现实存在的。

  西药的治疗思路也是一样，降压选拜新同、厄贝沙坦加氢氯噻嗪，三件套，加乳果糖通便；丹参酮改善循环。

  疗效待反馈吧。只是这样的思路，可以在临床慢慢实践起来，行不行，用过才知道。

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  我是有疑惑的，尤其是脉象上，让我通过脉象判断一个人血压高不高还是有困难的。看李可老中医的病案，一来是症状比较突出，胸闷、头痛、昏迷、之类，急重症表现；从脉象描述上来看有“脉沉细、脉细”“脉洪不任按，久按反觉微细如丝”“右脉弦大无伦寸脉特大，直上鱼际，左三部沉细，尺部不静”等等吧。但我遇到的高血压病人，病情没有这么重的，包括高血压脑梗和脑出血的患者，讲真，也没有遇到这样的脉象，反而，血压高的患者常为“弦脉、滑脉、按之有力者多、有不够和缓的意思、老年人更明显感觉脉管偏硬”。但反过来，不是脉有力的的就血压一定高，同样的高血压病人，监测血压不高的情况下，脉象可能也有力。

  前两天诊一老年高血压患者，我是这样记载的“脉弦细略硬，欠柔和，老年体瘦，血管硬化为一则，肝气不敛，胃气不和为二则，当养血柔肝和胃；木气过升，当滋水以涵之，加益肾之品。”没有什么症状，只能从脉象上来解释病机。


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    学习

    2022-10-21 08:19 评论数 0 0
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    李老的引火汤用的很妙

    2022-10-10 03:06 评论数 0 0
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    学习

    2022-09-26 07:21 评论数 0 0
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    学习了！

    2022-09-15 07:24 评论数 0 0
  • 孙承铭 资质认证

    李可麻黄剂治疗的高血压往往是暂时性的。太阳病，发病急，可持续数年，可一剂而愈，北方寒冷地区多见。剩下的是三阴病附子剂为主，降压很慢，服药很久。

    2022-09-12 11:52 评论数 1 0
    1. 于长振 资质认证 作者 回复    孙承铭

      其实学李可也就是学他治疗急重症的思维。慢性病，不见得他的方法都适宜。

      2022-09-14 07:28 评论数 0 5
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    学习了

    2022-09-11 10:36 评论数 0 0
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    2022-09-08 12:05 评论数 0 0
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