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精选 祖国医学论

2022.04.29 922阅读 评论数 0 0
在临床上常常遇见患者讲自己有胸口发闷、心悸气短、夜寐多梦、四肢乏力、畏寒怕冷等症状，故称胸闷。胸痹，是指因人体阳气、阴血虚少、阴寒、痰浊、淤血留聚，引起心阳不振、心脉不通，以致出现胸部闷痛，甚至胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主的一种病证，其轻者为胸痛，重者为心痛。现医学认为：胸闷、胸痛、气短乏为“冠心病”之证

一、病因病机：
（1）辨因析理，肇始于肾
    胸闷胸痹患者为中老年人，此与人体自身衰老，脏腑衰弱，气血阴阳亏虚密切相关。唐代名医孙思邈《备急千金要方》曾云：“人年五十以上，阳气日衰，损与日增，心力减退。”现代中医进一步认为：人体衰老发生、发展的过程，正是肾元始亏、匮乏、衰微的过程，二者亦步亦趋，《素问·上古天真论》：“……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭、精少、肾脏衰，形体皆极；八八则齿发去。”《素问·阴阳应象大论》亦云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”肾虚伴随衰老，衰老伴随本病，且胸痹心痛的发生，年龄与中医学肾元始衰的时间相吻合，以此推之，年老肾虚是胸痹发生的始动因素，据此可见胸痹、胸闷的发生，首当责之于年老正气亏虚，其中尤以肾元匮乏为要，为本病发生肇始之因。
（2）推求病机，肾匮为根：
    人体衰老，肾元匮乏，心失资助，阴阳俱虚，功能时常，发为本病；肾虚日渐，痰瘀丛生，加重发展，终成顽症。
①心肾相关，肾病及心：五脏之中，心肾相通，关系密切，心肾以经络维系，上下联络，相互交通。《灵枢·经脉》对其描绘曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝隔，入肺中……其支者，从肺出络心，注胸中，”其他脏腑赖其资主，肾乃心脏生化之主，心主血脉，主神志的功能均赖肾之阴阳精气的濡润温养，方可维持正常，心对肾的依赖更为明显。《素问·五脏生成》谓之：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”病理上，肾病常常祸及于心。如《素问·脏气法时论》所言肾虚胸痛：“肾病者……虚则心中痛。”《景岳全书》更明确提出“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下；心气虚者，未有不因乎精。”肾阳不足，心阳失助，鼓动无力，血行瘀滞，脉络痹阻，胸痛发作；肾阴亏虚，心阴失滋，心火偏亢，耘伤阴血，心脉不荣，脉道失润，蹇涩作痛。

②肾元亏虚，痰瘀丛生：
    胸痹心痛，虽以正虚为本，肾虚为根，但痰浊、血瘀、阴寒诸邪产生与机体肾虚亦是密不可分，若肾阳亏虚，一则心失温煦，阳不胜阴，阴寒内盛，寒性收引，则心脉挛急，发为胸痹心痛，《太平圣惠方·论胸痹诸方》释之：“夫寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲于胸间，则为胸痹。”二则，气化失司，运化失常，聚湿成痰，停聚心脉，阻滞气机，发为胸痹，若肾精虚损，生髓不能，血无所生。《证治汇补》云：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，空则郁而停痰，痰居心位。”易阻心脉，而发胸痹。《素问·脉要精微论》亦曰；“脉者血之府……涩则心痛。”若肾中元气为人体原动力，若元气不足，诸气必虚，推动无力，血行不畅，而成血瘀之患。《医林改错》析之：“元气既虚，必不能达于血管，血管元气，必停留两瘀。”

二、治则治法：
    本虚是胸闷痹发病的根本原因，邪实是疾病发展转归的重要因素，祖国医学认为：“虚则补之，实则泻之”之旨，确立“补肾”、“通阳”、“祛邪”为胸痹治疗三法，临床之时，辨证施用。
（1）治疗三法，补肾为主：《素问·标本病传论》曰：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标，病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”冠心病属本虚标实之证，以脏腑虚衰（肾虚、心虚）为本，寒凝、淤血、痰浊、气滞为标，治疗当先补其正虚，后散其邪实。因此在重点补肾，强调：“欲养心阴，必滋肾阴；欲温心阳，必助肾阳”。以肾为本，根据肾之阴阳偏衰，分别治以温肾阳、滋心阴之法，通过补肾可平衡阴阳，使心肾互济，诸邪不生，控制胸痹发作。
（2）胸痹阳微，以通为补：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证轮》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，”其中，“阳微”即上焦阳气亏虚，阳虚当补，常以阳气以通为用，走而不守，內通脏腑，外达肌腠，上行清窍，下走浊窍，旁达四末，无所不至。只要保证阳气能够“运行不息，贯通无阻”即可使心阳通畅，血脉充盈，通而不痛。临床上以“阳无取乎补，宣而通之”及“以通为顺”、“以通为补”的观点，恢复心之自然功能，即达“补”心目的。
（3）标本兼顾，佐以祛邪：《素问·举痛论》道：“心痹者，脉不通”，“心脉痹阻”是胸痹心痛的病机特点，多因痰浊、血瘀、气滞所致，临证经验为胸痹虽应首重补虚，但治疗之时，还应标本兼顾，佐以化痰，活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展，血脉得通，心痛得止；理气活血可致气机通畅、血行无阻、血脉得养，胸痹得解，遵此治疗，常可事半功倍，迅速见效。
三、遣方用药：
1、精于配方，妙用药对：
    在治疗冠心病积累了丰富的用药经验，临床处方常双药并用，迅速见效。
（1）补肾对药：常用生晒参配伍生地，以益肾培元。《本草汇言》谓生晒参：“气壮而不辛，所以能固气；惟其味甘而纯正，所以能补血。”此为培元补气第一要药，生地黄，甘寒质润。《本草经疏》赞其：“补肾家之要药，益阴血之上品。”二者相伍，一阳一阴，一动一静，使阳生阴长，气血充和，胸闷、胸痹自愈。（2）通阳对药：瓜蒌、薤白源于张仲景瓜蒌薤白汤，瓜蒌性甘苦寒，功善开胸涤痰，但单独用易伤上焦阳气，配伍薤白，辛温通阳，宣通上焦阳气，二者相合，宣通而不伤正。（3）化瘀对药：常以活血化瘀多用丹参、三七配伍使用，丹参功善活血化瘀，兼有凉血、消肿止痛、养血安神之效，具“化瘀而不伤正”之特点；三七止血、化瘀、消肿，有“止血而不留瘀”之特性，二者相配，相辅相成，可使活血化瘀、通络止痛功效大增。
2、方随法立，组创新方：我们在前人的基础上，结合胸闷胸痹的症状、病证、特点，创造制冠心爽方剂《冠心丸》用于肾阴亏虚、心阳瘀阻型冠心病患者，疗效显著。方中生晒参补阳益气，生地黄滋阴生津，益补肾水，瓜蒌、薤白、丹参、三七，活血散瘀，宁心安神，通经活脉，消肿止痛；枳壳、茯苓、山楂理气宽胸、健脾化湿、化瘀助消食；五味子、麦冬、山萸肉滋阴生津、补肾益精、养髓固元；酸枣仁、石菖蒲宁心安神、益气养心，为治疗《冠心病》良方，共奏远期的临床疗法。
                  杨家强主任撰稿
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