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邹世昌   广西柳城县人民医院   545299

升降浮沉理论始自《黄帝内经》,是中医学理论体系的重要组成部分。在《黄帝内经》一书中,虽然没有关于升降浮沉理论的系统论述,但散在于各篇章中确已出现升降浮沉理论的端倪。后世医家在此基础上,又分别从理论及临床应用方面加以阐发,不断充实升降浮沉理论的学术内容,使其日臻成熟与完善。金元时期，名医辈出，对升降理沦各抒己见，从不同角度充实了升降理论的内容。如李东垣治病主升发脾阳，朱丹溪以升降法治郁病，张子和以吐法论升降，张元素以升降浮沉论用药。明清时期的医家不仅用升降浮沉指导临床用药，而且重视脏腑之间升降的相互关系、相互作用，用以指导临床。总之，升降理论源远流长，是中医理论体系的重要组成部分，也是中药治疗疾病的重要原理之一。

1  升降浮沉生理、病理表现

   气机升降运动贯穿于整个人体生命活动的始终,是对脏腑功能活动基本形式的概括。真可谓"升降出入,无器不有。"心肺居上焦属阳,则肺气宜清肃,心阳宜下潜;肝肾居下焦属阴,则肝气宜升,肾阴宜上滋。肝主升发,肺主肃降,肝升肺降则气机调畅;心火下降,肾水上济,心肾相交,水火既济则气机燮和。脾主升清,胃主降浊,通上达下,为气机升降枢扭。肾水之上承需肝木温升;心火之下交,须依肺金凉降。脾气之清升,需肝木舒发辅佐;胃浊之下降,须肺金清肃协调。由此可见,所有脏腑均参与了升降出入的过程。一般说来,五脏贮藏精气,宜升;六腑传导化物,宜降。但实际的升降规律是升已而降,降已而升,升中有降,降中有升。气血上下内外环绕周运不休,人体升降运动的动态平衡,正是各个脏腑综合作用,相互协调的体现。

《素问·阴阳应象大论》曰:"故清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发奏理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑"。清阳与浊阴有规律的升降出人，维持了人体正常生理活动，一旦气机升降失常、脏腑功能紊乱则产生疾病，故又日:"清气在下，则生飨泄;浊气在上，则生腆胀"。疾病在病位上有在表、里、上、下之不同，病势的趋向也常表现出向上、下、内、外的区别。

心者,君主之官,神明出焉。主通行血脉,内寄君火,与手太阳小肠相表里,与肾则存在着阴阳水火的互济关系。正常情况下,肾水上济则心火不燔,气机调畅则心血不瘀,心阳振奋则阴霾自散；否则,肾水不足而心火上炎,气机失调而血脉瘀阻,心阳不振而浊阴上泛,临床可表现出惊悸、怔忡、胸闷、气短、癫狂、不寐、虚烦、水肿以及口舌生疮等,均可谓心脏升降功能失常而出现的病理反应。

肝者,将军之官,谋虑出焉。从生理而言,肝藏血而为血脏,肝属木而主疏泄。藏血则阴柔性偏沉降,疏泄则豁达性宜升散。一阴一阳,一升一降,故有肝脏"体阴而用阳"之说。从病理来讲,肝阴亏于下,则肝阳(火)亢于上；肝血虚于内,则肝风动于中；肝木失于疏泄,则肝气郁于中土,因而古人才总结出平肝、镇肝、缓肝、敛肝、养肝、柔肝、清肝、泻肝、疏肝、散肝等不同肝病治法,这些治法同样可以划分出属阴属阳、属升属降两大类别。

脾胃者,仓廪之官,五味出焉。脾与胃居于中焦,互为表里,为人体气机升降枢纽,气血生化之源。从生理功能而论,脾脏既主升清,又主降浊,其升发清阳与其运化水湿的功能相对应,有升有降；在升清运化的同时,脾脏还有统摄血液之功,此二者亦相互呼应,一开一合。另外,从脾脏与胃腑的关系来看,脾主升清阳,胃主降浊阴,脾宜升而胃宜降,共同形成"脾升胃降"的生理格局。若脾气不升常见久泻便溏、体倦乏力、面色萎黄等种种表现,而胃气不降则可出现呕恶便秘、嗳气呃逆、脘腹胀满等病变异常,二者不可混同。

肺者,相傅之官,治节出焉,主气,司呼吸,主宣发与肃降。因此,临床治疗肺脏疾患往往根据肺脏的生理病理特点,采用宣降并施,开合并举的方法。又因肺主通调水道,为水之上源,通过经脉络属,与大肠相表里,故临床治疗大便秘结、小便淋涩之证,亦可从宣降肺气的角度着手用药；而荡涤肠腑、攻下热结亦有助于肺脏宣降功能的发挥。

肾者,作强之官,伎巧出焉。肾既藏精为封藏之本,又主气化,为一身生命活动的原动力。藏精与气化功能一开一合,相反相成。肾又为水火之脏,肾阴肾阳内蕴其中。阴平阳秘,水火平

衡而人体不病。从肾与其它脏腑的关系来看,肾属水而踞于腰脊两旁,心为火而高居横膈之上,心火下温于肾水而肾水不寒,肾水上济于心火而心火不亢,水火既济,一升一降；肺属金而主气司呼吸,肾属水而主藏司纳气,正如《难经·四难》谓"呼出心与肺,吸入肾与肝"及林珮琴《类证治裁·喘症》所谓"肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和"。这些都说明肺与肾在调节呼吸运动方面存在升降出入的平衡协调关系。因此,临床治疗肾脏疾患亦应注意升降开合。

    2  升降浮沉药理

   药物升降浮沉理论来自于临床实践,且有一个漫长的认识、发展及完善的过程。由于各医药家的经验不同,所处时代的差异,对影响药物升降浮沉因素的认识也有所不同。古人认为不但药物的炮制、配伍、四气、五味、药物作用的部位可以影响药物的升降浮沉之性,还认为药物的气味厚薄、质地、入药部位也对升降浮沉之性有所影响。

用升降浮沉来概括药物对人体作用的趋向性。升是上升，降是下降，浮表示发散，沉表示收敛固藏和泄利二便。因而"沉"实际包含向内和向下两种作用趋向。一般具有升阳发表、祛风散寒、涌吐、开:窍等作用的药物，都能上行向外，药性都是升浮的;具有泻下、清热、利水渗湿、重镇安神、潜阳熄风、消导积滞、降逆止呕、收敛固涩、止咳平喘等作用药物，则能下行向内，药性都是沉降的。

升即向上，是指药物具有向上的作用趋向，其内涵是：升举阳气，如黄芪、升麻等；催吐，如瓜蒂、胆矾等；开通心窍，如冰片、麝香等；升津止渴，如葛根等；聪耳明目，如葛根、菊花等；通鼻窍，如辛夷、苍耳子、白芷等；清利头目，如桑叶、菊花等.

浮即向外，是指药物具有向外的作用趋向，其内涵是：发散表邪，如解表药；祛风止痒，如荆芥等；透疹，如薄荷、蝉蜕等；宣肺平喘，如麻黄、生姜等；发汗利水消肿，如麻黄等；托毒外出，如黄芪、人参等；透营转气，如银花、连翘等；透虚热外出，如丹皮、鳖甲等；温里祛寒，如温里药等.

沉即向内，是指药物具有向内的作用趋向，其内涵：养阴安神、纳气平喘、敛疮生机、止泻止汗、止遗止带等.

降即向下，是指药物具有向下的作用趋向，其内涵：泻下、利水渗湿、清热、降逆止呕、消积导滞、平肝潜阳等.

药物气味的厚薄能够决定中药的升降浮沉.《素问·阴阳应象大论)云："味厚者为阴，薄为阴之阳，气厚者为阳，薄为阳之阴.味厚则泄，薄则通，气薄则发泄.厚则发热。"这里以气味定阴阳，以气味之厚薄来表明药物对机体的作用。一般地讲，温热之品药性多升浮，如防风、白芷、羌活等;寒凉之品药性多沉降，如大黄、桅子、连翘等；酸苦甘辛咸五味同样也可以决定中药的升降浮沉。辛甘淡之品药性多升浮，如辛夷、细辛、藁本；酸苦咸之品药性多沉降，如芒硝、黄柏等。

药物的质地也是决定中药升降浮沉的一个重要因素.药物质地有轻清重浊之别，它是药物与生俱来的固有特性。药物质地不同，则升降浮沉之性也迥异。张元素《医学启源·用药备旨)云：(桂枝)体轻而上行，浮而沉"，"(石膏)体重而沉降"，"(厚朴)体重浊而徽降"，"(白豆蔻)轻清而升".一般地讲，花、叶、皮、枝等体轻之品药性多升浮，如辛夷、荆芥、防风、藁本、香薷;而种子、果实、矿物、贝介等质重之类多主沉降，如苏子、权实、石膏等。

炮制方法不同也会影响药物的升降浮沉:李时珍说："升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引以酒则浮而上至巅顶."酒炒则升.姜炒则散，醋制则收，盐炙则下，生升熟降。

有些药物的功效表现出两个方面的作用趋向，既可升浮，又能沉降，即升降浮沉具有双向性。如麻黄上能宣通肺气，外能发汗解表，内能止咳平喘，下能利尿消肿.川芎既上行头目以祛风止痛，又下行血海以活血通经.黄蔑上能补气升阳，下能利水退肿，外能托毒生肌，内能固表止汗。

在配伍方面通常在众多沉降药中配伍升浮之品，可有载药上行之功效；反之，在众多升浮药中配伍沉降之味，可显升浮不过之特点。如麻黄、杏仁、生石膏、甘草相配，清降中配麻黄，可达到降中寓宣(升浮)之目的，故可用治上焦肺热咳喘证。若附子、干姜、甘草、猪胆汁相伍，升浮中伍胆汁，可收升中有降之效，故可用治少阴病阳虚里寒之重证。而药物在治疗中究竟表现出升降浮沉中的何种作用趋向，当视具体病证(病位、病势)和配伍(治则、治法)而定。药物本身具有升降浮沉之性，但可以根据临床需要通过配伍应用来加以控制和改变。诚如李时珍所云:"是升降在物，亦在人也"。

3  升降浮沉理论临床应用

人体的整个生命过程，就是在升降浮沉气化功能的基础上产生的。因此气机的升降出入是生命存在的特征。而气机的升降失常也必定引起机体的功能紊乱，因此在用药组方上就有调和气机升降是中医治疗脏腑疾病的基本治疗原则之一，主要是调和脏腑气机的升降.顺应脏腑气机的升降，合理用药使之升降恢复有度有序以去除疾病。中药升降浮沉的性能，是临床遣方用药的重要依据。利用药物升降浮沉之性，使药物直达病所，因势利导，祛邪外出，或逆病势而纠正机体脏腑功能的失调，恢复正常生理功能，达到治病之目的。

中药升降浮沉的作用趋向是与疾病的病势趋向相对应的，即升降浮沉特性是作用于相应的病势趋向，达到调理脏腑气机，治愈疾病的目的.如补中益气汤对子宫，阴道脱垂有效，是因为它可以选择性提高兔、狗在体和离体子宫肌的张力，若祛除升提作用的升麻、柴胡，则作用减小且不持久.升麻、柴胡就是针对向下的病势趋向，起到向上的升提作用。

"升降并投"的药物配伍,升清降浊,升降气机,升降相因,因势利导,其具体配伍,因病因、病位、病机的不同而各异。如升降肺气以治胸痞、咳嗽之法,方如败毒散之用桔梗宣肺,枳壳降气;桑菊饮之用桔梗宣利肺气,杏仁降肺气;九仙散之用桑白皮、款冬花、贝母降气止咳化痰,桔梗宣肺祛痰,载药上行等,均体现了一升一降,降中寓升,升降肺气之法。再如升降肠腑气机而治便秘,方如济川煎治肾虚便秘,此乃温润通便之方,方中于牛膝、肉苁蓉、当归、泽泻、枳壳等大队润降、宽肠下气药中配少许升麻以轻宣升阳,清阳得升,浊阴自降,且有欲降先升之妙。故有"妙在升麻升清气以输脾"之论。降浊中常配升清之品的方还有清胃散,黄连苦寒清胃中积热与升散以消郁热的升麻共进,使上炎之火与内郁之热随升降并投而火降热消。再如调和肝脾的四逆散,柴胡升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强疏畅气机之功。镇肝熄风汤主治肝肾阴亏,肝阳上亢,气血逆乱之类中风,用代赭石、龙骨、牡蛎平肝镇潜以治标,元参、麦冬等滋阴壮水、涵养肝木以治本,镇肝滋肾,肝肾并调。天王补心丹主治阴虚血少,神志不安证。方中生地滋阴凉血,补肾养心,清热安神,下入少阴滋水养阴,水盛以伏火。玄参滋阴降火,以制虚火上炎,二药相伍滋水降火,肾水上升使心火不亢,心火下降使肾水不寒，即为水火既济。 .

中药的升降浮沉理论体现了中医整体观的思想，在方剂中表现出的药势往往是双向性的。如升降肺气以治胸痞、咳嗽之法，以败毒散之用桔梗宣肺，权壳降气;桑菊饮之用桔梗宣利肺气，杏仁降肺气;九仙散之用桑白皮、款冬花、贝母降气止咳化痰，桔梗宜肺祛痰，载药上行等，均体现了一升一降，降中有升.升降肺气之法。再如升降肠腑气机而治便秘，方如济川煎治肾虚便秘，此乃温润通便之方，方中于牛膝、肉从蓉、当归、泽泻、权壳等大队润降、宽肠下气药中配少许升麻以轻宣升阳，清阳得升，浊阴自降，且有欲降先升之妙。故有"妙在升麻升清气以输脾"之论.降浊中常配升清之品的方还有清胃散，黄连苦寒清胃中积热与升散以消郁热的升麻共进，使上炎之火与内郁之热随升降并投而火降热消。再如调和肝脾的四逆散，柴胡升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，权实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强疏杨气机之功。以上这些方剂都是运用药物所具有的不同的升降作用来配伍使用的，运用升降相反相成的不同作用趋向，以达到调整气机的升降平衡，使升降有序有度，脏腑气机调畅‘以恢复机体的正常生理活动。

《脾胃论)之补中益气汤，君药黄茂补气升阳，柴胡、升麻升阳举陷，全方功在补中益气，升阳举陷。原治气虚发热、气康下陷、脾胃气虚诸证。(景岳全书》的举元煎，人参、黄芪、白术并用，重在益气补脾，配升麻升举下陷之元气。黄芪与升麻同用，纯升无降，以治气虚下陷导致的血崩血脱，亡阳重危之重证。《医学衷中参西录》之升陷汤，用黄芪益气升提为主药，大补肺气，桔梗载药上行，升麻、柴胡举陷升提，知母制黄芪之温.以治胸中大气下陷证，症见气促急短、呼吸困难、脉象沉迟微弱.这些方剂中都运用了如黄芪、柴胡、升麻等一些具有升提作用的药物，而且多为君药，达到其以上行、升提为主要作用的目的.治疗那些以虚为主，升举无力的气陷、气脱的病证，使其恢复气的正常的推动固摄作用。

(医学衷中参西录》之参赭镇气汤.用质重的代赭石镇胃气与冲脉上逆，开胸隔，坠痰涎;人参"借赭石下行之力，挽回将脱之元气";用种子药苏子降肺胃之气，化痰除满;山药、白芍滋真阴；山萸肉、芡实、龙骨、牡蛎收敛固脱，以治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势.亦治肾虚不摄、冲气上逆所致的胃气不降。张锡纯指出:"治吐衄之证.当以降胃为主:而降胃之药，实以赭石为最效"。故张氏在其寒降汤中以赭石为主药，用半夏、牛蒡子助赭石以降逆气，白芍滋阴血，佐以蒌仁、竹茹清热降逆，以治胃气不降导致的吐衄。从以上的方剂中可以看出，针对不同疾病的病势及病位特点采用具有沉降作用的药物，可以治疗那些表现向上趋向的病证，使机体的气机上下调畅，达到以降为主，祛除病邪的作用。

正常情况下心火下降，肾水上济.心肾相交，水火既济.如天王补心丹主治阴虚血少，神志不安证。方中生地滋阴凉血，补肾养心，清热安神，下入少阴滋水养阴，水盛以伏火.玄参滋阴降火，以制虚火上炎，二药相伍滋水降火，肾水上升使心火不亢，心火下降使肾水不寒，即为水火既济。又如镇肝熄风汤主治肝肾阴亏，肝阳上亢，气血逆乱之类中风，用代赭石、龙骨、牡蛎平肝镇潜以治标，元参、麦冬等滋阴壮水、涵养肝木以治本，镇肝滋肾，肝肾并调.由以上可以看出升降浮沉的运用可以调节阴阳水火气血的紊乱，使其从动态的逆乱中恢复到的阴阳水火气血相对的平衡中，达到机体的阴阳气血的调和，起到升中有降.降中有升的相根相生的平衡作用.

《温病条辨》云:"治上焦如羽，非轻不举。"明确指出卫表之病，非轻清升浮之品不能愈，如治疗外感风热选用桑叶、菊花、薄荷之类。若误用重浊之品则药过病所，引邪入内。可见，病变部位在上、在表者，宜升浮不宜沉降。相反，沉降药药性是下行向内，多用于病位在下、在里之证。如里实便秘或热结旁流，宜大黄、芒硝、枳实、厚朴之类，若药轻不及，则贻误病机。

应用中药升降浮沉之趋势，升提下陷，沉降上逆亦为常法，临床常以柴胡、升麻、黄芪、党参等升阳益气，治疗阳气不升反下陷者，如泄泻不止、脱肛、阴挺(子宫脱垂)等。沉降药物多有降逆之性，如选用生龙骨、生牡蛎、石决明、夏枯草平肝潜阳、清热泻火以治疗阳气升而太过致头痛、眩晕、目赤等。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰:"呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。"本条寒热错杂呕吐证，乃由寒热互结，脾胃升降失常所致，如胃热不降则上逆作呕，脾不健运，水湿内停故肠鸣。前人对上下皆病证候，常主张单治其中，且此证是以中焦寒热互结为主，故治用半夏泻心汤，以干姜、半夏辛开散寒，黄芩、黄连苦降清热，人参、大枣、甘草培补中气，恢复阴阳升降，调理脾胃功能。

《脾胃论》日："夫诸四时用药之法，不问所病，或温或凉，或热或寒，如春时有疾，于所用药中纳清凉风药;夏月有疾，加大寒之药;秋月有疾，加温气药;冬月有疾，加大热之药，是不绝生化之源也"。又日:"无伐生生之气，皆此常道也。"总之，天地之气以升降浮沉乃生四时;人身之气以升降浮沉而生生不息。治病必本于四时升降浮沉之理，顺从四时节气之性。

用药物的升降之性为舟揖，载药直达病所，具有事半功倍之效，如桔梗之载药上行，有诸药之舟揖之称。血府逐瘀汤用桔梗载活血药上行胸中，以祛血府之瘀，清瘟败毒饮清热解毒凉血，其性沉降，用桔梗载甘寒之品上行以清咽润喉。牛膝为引药下行之药，独活寄生汤用牛膝，运药直达下焦肝肾，强筋骨壮腰膝。如此，使药物直达病所，充分发挥药效。同时亦表明，一味药之所以改变其他药物的作用趋向，左右全方升降浮沉，关键在于适当配伍。

笔者在临床实践中常遇到一些虚实夹杂，升降逆乱，治疗棘手的病例，素休虚弱而偶感风寒，证见微热恶风寒，纳呆困倦，舌淡苔白，脉细数，每用西药发汗退烧抗病毒搞菌药无效，而用中药2剂可愈，中药当用辛甘微苦温除热法，方选东垣升阳益胃汤化裁（黄芪，半夏、党参、甘草、独活、防风、白芍、羌活、陈皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、枳壳、生姜、大枣），生姜可改用干姜，黄连宜量少，1-2g即可，方中羌活、独活味辛浓烈而效雄，升发能力强，黄连苦降，枳壳下行，全方辛开苦降，升清降浊，补虚驱邪，呈现极强的调和能力，每能化解许多虚实并存、寒热错杂等复杂的矛盾。临床中如遇胃肠道诸多疾病，或其他系统疾病而兼见脾胃功能紊乱者，用升阳益胃汤加减治之，每可显现中医可起沉疴大病的能力，如治尿路结石之肾绞痛，肺心病心衰而消化功能差者，结肠癌术后化疗后胃肠功能受损等。乌梅丸（乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、党参、黄柏）辛甘苦酸并用，寒温并用，可补虚泻实，升清降浊，能和解各种疾病后期及急重阶段出现的虚实并存、寒热错杂等复杂矛盾。方中辛味可升、可散、可行，苦可降、可清，甘可补益，可提高抵抗力，现代药理研究证明，乌梅对胆囊有收缩作用，能促进胆汁分泌，对胃加酸可促进胃排空。故酸可收、可促进胆道和胃肠道蠕动。复杂的配方，能和解复杂的矛盾。临床体会到该方最大的优点是能使受到病魔损害的胃肠道、胆道功能恢复正常。

以上是临床中经常使用的辩证用药治病的手段，是行之有效的治疗方法，很值得我们继承和发扬光大。