精选 云医案:治不寐二则
26日来诊,患者诉失眠伴体乏5天。因前期外感咳嗽,再加日夜演唱排练劳累,晚上无法入睡,白天犯困,没精神,食欲差,全身易出汗,怕吹空调,口不渴,大小便正常,舌质嫩红,苔薄白,舌体中稍有裂痕,脉浮无力。

该患者失眠乃外感咳嗽起因,根据病证属营卫不和。调和营卫《灵枢·大惑论》详细论述了目不暝的病机,“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不得暝。”《灵枢·邪客篇》“卫气昼行于阳,夜行于阴,……行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛……不得入于阴,阴虚故目不暝。”张仲景首先提出用桂枝汤来调和营卫,虽然并没有明确提出用桂枝汤系列方来治疗不寐,但已用桂枝加龙牡汤来治疗“男子失精,女子梦交”并将其与治疗“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤放在同一篇章讨论,用小建中汤治疗“心中悸而烦”,用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤治疗“卧起不安”等。用桂枝汤加减治疗不寐得到了后世医家的广泛应用。这种不寐的病人常常是食欲不振,伴有自汗,盗汗,稍有恶风感,这种病人并不见烦躁,正如徐守愚所云“汗出不寐非阴阳之不足乃阴阳之不和也。”提出用桂枝汤加味治疗。有是证用是方,营卫不和,阴阳失调不寐症,用桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
处方:桂枝10g、白芍15g、生姜15g、甘草10g、大枣30g、龙骨15g、牡蛎15g、肉桂3g、淮山30g、党参10g。4剂,日两次颗粒剂冲服。
本案方用桂枝加龙骨牡蛎汤,桂枝汤调加营卫,营卫运行有度,则昼精而夜瞑,佐龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄,潜镇摄纳,辅弼心神。令阳能固摄,阴能内宁,阴平阳秘,精神乃治。患者前期虽咳嗽缓解,服安定片睡眠稍安,但停服之后复发,是治病未治本也。后以桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫,阴阳得平,4剂显效而安。
案二,郑某,女,46岁,孕28周。近期烦燥失眠数十日,伴咽干口燥,下腹时时隐痛,大便干结,平卧困难,胸闷,下肢浮肿。孕检正常,口服补血安神口服液无效。
2021年6月15日来诊,孕妇面部轻度浮肿,精神萎靡,头晕耳鸣、气短、全身乏力。诉近期每晚不能入睡,每天晚上要起床7~8次,解小便,喝水。平常食少,多吃则恶心欲吐,舌边尖红赤,苔白薄,脉弦细。
此病案患者为高龄孕妇,气血偏衰。《灵枢·营卫生会》日:“壮者气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑;老者之气血衰,其肌肉枯,气通涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”人之气血充盛,营卫循行有度,方能昼精而夜瞑。倘若气血虚衰、营卫不和,使营卫循行失其常度,则昼日精神不足,夜寐不宁。证见精神萎靡、夜不安寐、梦多纷纭、梦遗失精、头晕、腰酸、身倦乏力、气短息低,脉见芤动或微紧。高龄孕妇出现失眠是由于年高体衰,脏腑机能减退,脾土为木邪所克,营阴不足,气血相对失衡,致使营卫循行不相协调。孕妇夜间卫气不能随营气循行于阴经,削弱了营气的濡功能,胎儿欠养则小腹时时隐痛,营卫不能涵敛神气,神气则浮越,故睡卧不宁,烦躁不安。营气衰少,卫气内伐,营卫失度,肝脾失调。方证相应,故选用经方当归芍药散加味治之。

处方:当归10g、白芍30g、川芎8g、白术12g、茯苓15g、泽泻10g、黄芩12g、大枣24g、生甘草10g。7剂为饮。
人寤则魂寓于目,寐则魂藏于肝。魂与神均属于人之精神意识活动,有动静之时,有归藏之处,与人之肝血有密切关系。若肝血不足,肝气不荣,疏泄收藏失职,则魂不得藏,不能随神往来,故夜寐不宁、梦游、呓语;魂不安其宅,神亦不宁,神气因之耗伤,魂无所附,神魂颠倒,故顽固不寐之证成矣。安魂宁神全赖阴血滋养,肝血不足,心血亦云,肝不舍魂,魂神飞物无所归,更耗阴血,不寐更甚,仲景立养肝补血、安魂宁神之法。此证以心烦不安、终夜不寐、寐则梦多纷纭、精神恍惚为其特点,伴见头晕耳鸣、盗汗、怔忡、健忘、咽干口燥、舌边尖红赤、脉弦或细数。
本案运用经方当归芍药散为汤,加黄芩、大枣、甘草,具有养血调肝,健脾利湿,安胎宁神之功效。调合营卫,平肝补脾,使阴阳得平。服药后孕妇心平气顺,安然入睡。


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舌尖薄,中间有裂纹且凹薄。心胃阴血不足,润降不及。
学习
挺好,不错
随症加减得心应手!
知我者张宝华也。笔误,已改,谢谢指正。
人寐魂寓于目?案二,高龄孕妇,血虚水盛有热,当归芍药加黄芩,养血利水去热。
你可是精准之人,读之仔细,不差毫厘,佩服。写作之时信手拈来,改而自勉,谢谢指正。经方主药四味:麻黄、大黄、附子、石膏须掂量用之,其他君药份量大小区别是很大的。
截屏当归9g,写的又是10g。