精选 “柴胡加龙骨牡蛎汤”方证理解

2022.04.17 1117阅读 评论数 3 11

《伤寒论》第107条:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

 柴胡加龙骨牡蛎汤

 柴胡 四两 龙骨 一两半 黄芩 一两半 生姜 (切) 一两半 铅丹 一两半 人参 一两半 桂枝 (去皮) 一两半 茯苓 一两半 半夏 (洗) 二合半 大黄 二两 牡蛎 (熬) 一两半 大枣 (擘) 六枚 

 上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。 本云柴胡汤,今加龙骨等。 

 笔者认为理解该条文最好的的途径是先从条文中“谵语”二字入手,众所周知,“谵语”其实是以患者谵言妄语为主证的精神障碍,而据第210条所言:夫实则谵语,虚则郑声。我们知道其实“谵语” 是一种功能亢越的“实证”,而研究阳明病篇后我们发现,其实这个“实证”其实最关键的原因是“躁屎”,因为本有宿食积滞,因为胃中津液亏损不足,进而形成“躁屎”,而“躁屎”形成,大便长期不通,最后就引发“谵语”,这点我们可以参考西医中“肝性脑病”的部分!

 肝性脑病

 肝性脑病,往往是肝硬化终末期的临床综合症,表现为意识障碍,定向力障碍,甚至浅昏迷深昏迷,危及生命,肝性脑病至今发生原因还不完全明了。临床上最常见的是由于血氨的升高,导致肝昏迷的发生,比如,由于大便不通畅或者是食入了大量的蛋白而导致血氨升高,引起肝性脑病,在临床上常见,因此我们要针对慢性肝病,尤其是肝硬化终末期肝病的患者,保证大便通畅,营养方面要适可而止的控制蛋白的摄入,避免诱导肝性脑病的发生等等。

  

  

  而“躁屎”形成的关键在于胃中津液的严重亏损,而津液亏损的原因并不仅仅局限在“不足”,也同样还有“津结”的缘故。所谓“津结”是津液的异常停留,简单来说就是津液不能正常输布导致停而为“饮”。

  原文所言:其人本患太阳伤寒证迁延数日未愈(伤寒八九日),期间可能出现了大便排便困难的症状,医生误用下法(下之),邪从表入,在上焦表现为胸闷伴心烦、害怕(胸满烦惊),小便不通畅(小便不利),并伴有类似胡言乱语的精神症状(谵语),且浑身沉重(一身尽重),活动不灵活(不可转侧者)等,这个时候就可以用“柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。

  我们知道太阳表证未罢的时候,如果没有特殊情况,还是要先图表解,而此时患者病情迁延一段时间后,胃中津液可能有所不足,导致大便不畅,这个时候的治法应该当以解表为主线的基础上顾及津液即可,而医生却直接以下法治之,这是错误的,因为表邪未罢,你直接用下法虚其里,需要知道的是大下后里阳衰弱,卫虚不固,邪气会更加深入,这个操作误以为引寇入门,这个患者此时产生的“胸满”就可以看作是表邪深入的一种表现(可参第21条:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。 ),而里阳虚弱的另一个弊端就是会导致水饮得生成,而水饮内停上冲心神的直接后果就是“烦惊”,笔者觉得大家可以把它理解为“水盛克火”引起的,“小便不利”、“一身尽重”、“不可转侧”也可以从侧面辅证此时有“水饮”的诊断,而解决“水饮”的途径要从“少阳三焦”角度入手!

 再从方药组成来研究一下:其实这个方子是在“小柴胡汤”基础上加减而来,这里用“小柴胡汤去”原方剂量二分之一,并去“甘草”,其中“柴胡”、“黄芩”清解少阳,“半夏”、“生姜”蠲痰除饮,“桂枝”、“茯苓”温阳利水,“龙骨”、“牡蛎”、“铅丹”安神镇惊,“人参”、“大枣”益气补虚,“大黄”通利积滞,故三焦得利,水饮得化,积滞得去而烦惊则止!

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