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精选 次第治疗的魅力

2025.05.18 834阅读 评论数 3 19

1.什么是次第诊疗？

中基一直强调，阴阳是动态平衡的，在某一时刻下是不平衡的，在整个空间下才是平衡的。这种平衡体现了时空观，所以中医治疗在乎于整体而非局部。诊疗过程中如何把握整体或是说“整体-局部、局部-整体、整体-整体”的思维格局。其实这就是次第思维，其充分体现了时空动态性的核心理念，在《伤寒论》与郑卢扶阳医学体系中呈现多层次的气化调控模式。其本质在于遵循人体阴阳气化运动的时序规律，通过分阶段、有步骤地调整三焦气机，最终实现“阳密乃固”的生理稳态。

2.阴阳气化时序观

《素问·四气调神大论》“从阴阳则生，逆之则死”。回顾中华几千年历史，我们炎黄子孙一步一步走到现在，其实就是顺应天道而发展，顺应自然而生存。历史不会因为某一个人而改变，即便有些人会起推动历史前进的进步作用，有些起阻碍历史前进的反动作用。但这些作用仅仅是历史进程中的偶然现象，不能改变历史发展的基本方向‌。因为历史具有时空观，也是我们中医常常说的整体观。郑卢医学提出“病在阳者扶阳抑阴，病在阴者用阳化阴”，恰合《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证理念。疾病的发生是偶然的也是必然的，站在历史的角度看问题，如果我们采取治疗措施之后，就会加速疾病康复的进程，这正是时空观的理念。

3.案例探讨

有一位患者因24年8月查出冠心病、糖尿病、甲亢等疾病所困扰。路途遥远，只得线上问诊联合舌诊来判断病情。经过详细询问得知，患者李某，女，55岁，查出以上疾病后，全身浮肿，夜不能寐，心慌胸闷，气短乏力，精神紧张焦虑。西药予阿司匹林、氯吡格雷、拜糖平、达格列净、优甲乐控制病情发展，但是自觉效果不佳，遂求中医药治疗。因是线上网诊，舌象的观察显得尤为重要，当时其舌质暗紫，苔白腻水滑，齿痕尤甚，果真一派寒凝之象。

患者年逾五旬，后天肾气渐衰，以冠心病、糖尿病、甲亢三病并现，久病累及脾肾。观其舌象苔白腻水滑、齿痕尤甚，提示脾阳虚衰，水湿不运。脾主运化，脾虚则水谷精微不布，反聚为痰湿，泛溢肌肤则全身浮肿；脾阳不升，清阳不达心肺，故见气短乏力、心慌胸闷。肾为水火之脏，肾阳不足则气化失司，水液代谢失常，加重痰湿内停，形成“阳虚水泛”之证。属本虚标实、寒热错杂之证，病位涉及心、脾、肾、肝四脏，病机核心为脾肾阳虚导致寒凝血瘀、痰湿壅阻，兼肝郁气滞扰乱心神。治疗需标本兼顾，既需温阳散寒以治本，又当化痰祛瘀、疏肝宁神以治标，同时调和阴阳，防药物偏性伤正。

一诊处方如下：以肝温法合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗

服上方后，患者水肿、胸闷、心慌、睡眠皆缓解。但血糖仍然控制不佳，舌象变化不大。

二诊处方如下：肝温法合洁祛痰重楼法加减治疗

服药后，患者上述症状大减，水肿消失，心慌胸闷好转，血糖尚可，乏力仍存，睡眠欠佳反复，舌象开始变化，舌质有暗紫变成了暗淡，苔白腻水滑已然开始消退，犹如冬日寒冰遇火渐化。

三诊处方如下:广藿香法加减

这次服药后病情开始出现转机，上述症状全部消失，但乏力仍有，舌象也开始出现了较大的变化。

四诊处方如下：附子法

经过一个多月的调整后，患者形于外的表象已然全部消失，舌质淡稍暗，苔白，齿痕减少明显。有诸内必形诸于外，现外候已除，此次必以固其本调其真，以补坎益离丹加减。

五诊处方如下：

经过上述补坎益离后，患者所有症状全部消失，更为惊喜的是我从头到尾都没有思考如何治疗糖尿病、甲亢，结果患者查了所有指标，都恢复正常了，目前西药也全部停了。

六诊，桂枝法收尾调和阴阳。

4.按语总结

本案以次第诊疗思维贯穿全程，患者以冠心病、糖尿病、甲亢三病并现，西医视作独立病种，然中医从气化失序入手，紧扣“脾肾阳虚、寒凝血瘀、痰湿壅阻”的核心病机，通过“祛邪-调枢-扶本-固基”次第分层化解病理产物，最终实现阴阳自和。

首诊祛邪开道，取肝温法合瓜蒌薤白半夏汤，暗合“病在阳者扶阳抑阴”之旨。桂枝尖、小茴香通阳化气，引少阴之火归位；瓜蒌皮仁配薤白解胸阳之郁，半夏、茯苓降浊阴之逆。此阶段以通三焦、化痰瘀为要，治痰必先顺气，气顺则痰消。患者水肿、胸闷得缓，然舌象未转，提示痰湿交结需纵深化解。

二诊调枢转机，减温药而增化痰之品。石菖蒲开窍醒脾，陈皮理气化湿，全瓜蒌涤荡胸膈顽痰。此乃治痰当分标本，急则治其标的体现，通过加强中焦斡旋，使水湿得化、气机得畅。舌质由暗紫转淡，显见痰瘀渐散，然肾阳未复，故乏力仍存。

三诊枢转气化，取广藿香法芳香醒脾。藿香、枳实升清降浊，肉桂引火归元，丹参活血通脉。此时痰湿已去七八，治疗重心转向恢复气化时序。升降出入，无器不有，此方妙在通过调理脾胃气机枢纽，重建三焦水道通调之职。

四诊扶阳固本，启附子法直补命门。附子大辛大热，配伍干姜、肉桂形成火土相生之势，正应郑卢医学用阳化阴之要诀。此阶段实现了从祛病理产物向恢复生理机能的战略转折，阳气来复则阴霾自散，故血糖、甲功等指标始现转机。

五诊补坎益离，乃阴阳互根之妙法。油桂心温补坎中真阳，蛤粉咸寒益离中真阴，佐以茯神、砂仁交通心肾。此方暗藏阳中求阴，阴中求阳的太极思维，使阴阳相抱如环无端。至此，患者诸症悉除，西药得撤，实乃治病必求于本之功。

六诊调和阴阳，终以桂枝法收功。桂枝配甘草辛甘化阳，山楂佩甘草酸甘化阴，白术茯苓培土生金。此阶段重在巩固气化稳态，在此升华为调和脏腑阴阳之大法。

纵观全程，次第诊疗思维体现为“时空动态调控”的三大特性：

层次递进性：遵循急则治标，缓则治本，固本防复的时序规律，先解痰瘀之标，次调气化之枢，终补脾肾之本。

气机联动性：始终把握三焦气化枢轴，首诊疏上焦胸阳，二诊运中焦湿浊，四诊温下焦命火，形成时空整体观。

阴阳互根性：治疗全程贯穿扶阳不伤阴，化阴不离阳的原则，体现阳主阴从而非独重阳亢的扶阳真义。

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