流注痰核鹤膝风区别及中医治疗
一、流注
（一）概念与病因
流注是以发生在肌肉深部的转移性、多发性脓肿为表现的一种病症。其病因多为正气不足，邪气乘虚而入所致。外感六淫之邪，尤其是暑湿、湿热之邪，留滞于肌肉、经络之间，气血凝滞而成；或因跌打损伤，瘀血停留，化热成毒，壅遏经络，气血不畅而发；亦有因情志不畅，肝郁化火，脾胃运化失常，痰湿内生，蕴而化热，流窜经络，发为本病。
（二）临床表现
1. 初起：在发病部位先有一处或数处肌肉疼痛，漫肿无头，皮色不变，微热，触之疼痛，随后逐渐肿胀、疼痛加剧，可伴有恶寒、发热、头痛、周身不适等全身症状，类似外感表证。
2. 成脓期：肿块增大，疼痛剧烈，按之应指，皮肤焮红，高热持续不退，伴有口渴、心烦、大便干结、小便短赤等。
3. 溃后：脓肿破溃后，流出黄稠或稀薄脓液，肿痛渐消，但收口缓慢，常可形成窦道，脓水淋漓不尽，耗伤气血，导致身体虚弱。
（三）鉴别诊断
与痈、疽等相鉴别。痈多为局部红肿热痛，界限分明，有脓头，易溃易敛；疽则发于筋骨之间，漫肿无头，皮色不变，难消、难溃、难敛。而流注往往是多发性、转移性的脓肿，初起症状相对隐匿，部位较深在肌肉之中。
（四）中医治疗
1. 内治法
• 初期：宜清热解毒，和营通络。方用黄连解毒汤合五神汤加减。常用药物如黄连、黄芩、黄柏、栀子清热解毒；金银花、紫花地丁、车前子、茯苓、牛膝等，以清热利湿，和营通络。若有瘀血者，可加桃仁、红花、赤芍等活血化瘀之品。
• 成脓期：清热解毒，托里透脓。选用透脓散加减，药用黄芪、当归、穿山甲、皂角刺等，以扶正托毒，促使脓液排出，同时配合金银花、连翘、蒲公英等加强清热解毒之力。
• 溃后期：气血两虚者，宜调补气血，清解余毒。方用八珍汤合四妙勇安汤加减。八珍汤（人参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、熟地黄）补益气血，四妙勇安汤（金银花、玄参、当归、甘草）清解余毒，促进创口愈合。
2. 外治法
• 初期：可用金黄散、玉露散等，以冷开水或醋调成糊状，外敷于肿痛部位，起到清热解毒、消肿止痛的作用。
• 成脓期：应及时切开排脓，切口应选择在脓肿稍低的部位，切口大小要适宜，以利于脓液充分引流，防止袋脓等情况发生。
• 溃后期：用五五丹、八二丹等提脓祛腐药，撒于疮口，外敷红油膏，待脓腐将尽时，改用生肌散、白玉膏等生肌收口药物，促进创口愈合。
二、痰核
（一）概念与病因
痰核是指皮下肿起如核的结块，多由湿痰流聚而成。其病因主要是由于脾失健运，水湿内停，聚而成痰，痰湿随气升降，流窜于经络、肌肤之间，凝聚成核；或因情志内伤，肝郁气滞，气郁化火，炼液成痰；亦有外感风热之邪，挟痰蕴结所致。
（二）临床表现
1. 部位：常发于颈部、颌下、腋窝、腹股沟等部位，也可见于身体其他部位皮下。
2. 形态：结块大小不一，小者如豆粒，大者如鸡卵，皮色不变，质地较软，推之可移动，一般不痛不痒，按之有轻微酸胀感，若合并感染，则可出现红肿热痛等症状。
（三）鉴别诊断
需与瘰疬相鉴别。瘰疬常发于颈部两侧，结块可成串出现，累累如贯珠状，多伴有阴虚内热等全身症状，且病程较长，病情缠绵难愈；而痰核可发生于多处皮下，单个或多个散在，形态相对较规整，无成串的特点。
（四）中医治疗
1. 内治法
• 痰湿凝聚证：治以理气化痰，软坚散结。方用二陈汤合消瘰丸加减。二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）燥湿化痰，理气和中；消瘰丸（玄参、牡蛎、贝母）软坚散结，化痰消核。可加白芥子、僵蚕等增强化痰软坚之力。
• 肝郁痰结证：疏肝理气，化痰散结。选用柴胡疏肝散合海藻玉壶汤加减。柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附、陈皮、甘草）疏肝理气，海藻玉壶汤（海藻、昆布、半夏、陈皮、青皮、连翘、贝母等）化痰软坚，消散结聚，以消除痰核。
• 痰热蕴结证：清热化痰，散结消肿。用清气化痰丸加减，药物如黄芩、瓜蒌仁、半夏、胆南星、陈皮、枳实等，清热化痰，使痰热得清，结聚得散。
2. 外治法
• 阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外贴：具有温阳化痰、消肿散结的作用，适用于寒湿痰凝之痰核。
• 若痰核较大，经药物治疗效果不佳，可考虑手术切除：但术后需注意防止感染，调理体质，以防复发。
三、鹤膝风
（一）概念与病因
鹤膝风是指膝关节肿大疼痛，而股胫的肌肉消瘦，形如鹤膝的一种病症，多由三阴亏损，寒湿之邪乘虚而入所致。其病因有素体肝肾亏虚，气血不足，腠理不密，风寒湿邪侵袭膝关节，留滞不去，气血痹阻；或因外感寒湿之邪后，湿邪化热，湿热蕴结关节；亦有因跌打损伤后，瘀血内停，复感外邪，合而为病。
（二）临床表现
1. 初期：膝关节隐隐作痛，屈伸不利，局部微肿，皮色不变或略有微红，活动后疼痛可稍有缓解，每遇天气变化，疼痛加重，可伴有畏寒、肢冷等症状。
2. 中期：膝关节肿胀明显，疼痛加剧，屈伸困难，关节周围肌肉逐渐萎缩，以股四头肌萎缩最为明显，外观膝关节肿大如鹤膝，皮色光亮，按之有波动感或坚实感，可伴有低热、盗汗等全身症状（在阴虚有热时），或身重困倦、纳呆等（在寒湿偏盛时）。
3. 后期：关节畸形，僵硬不能屈伸，肌肉严重萎缩，行走困难，甚至卧床不起，生活不能自理，可伴有不同程度的气血亏虚表现，如面色苍白、神疲乏力等。
（三）鉴别诊断
与膝痈、膝疽等相鉴别。膝痈、膝疽多起病急骤，局部红肿热痛明显，有脓头或破溃后流出脓液，病情发展相对较快；而鹤膝风病程较长，以关节肿大、疼痛伴肌肉萎缩为主要特点，且多有肝肾亏虚等内在体质因素相关的表现。
（四）中医治疗
1. 内治法
• 肝肾亏虚，寒湿痹阻证：治以补益肝肾，散寒祛湿，通利关节。方用独活寄生汤加减。药用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽等，补益肝肾，祛风除湿，散寒止痛；可加制川乌、制草乌、木瓜等增强温通经络、祛湿散寒之力。
• 湿热蕴结证：清热利湿，宣通经络。选用四妙丸加味，以苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝清热利湿，通利关节，可加忍冬藤、络石藤、赤芍等，以增强清热凉血、通络止痛之功。
• 瘀血痹阻证：活血化瘀，通络止痛。方用身痛逐瘀汤加减，药物如秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、没药、羌活、五灵脂、当归、香附、牛膝等，通过活血化瘀，改善关节局部气血运行，缓解疼痛，消除肿胀。
2. 外治法
• 初期：可用葱熨法，取大葱适量，切碎后炒热，用布包好，热敷于膝关节处，起到温通经络、散寒止痛的作用；或用中药熏洗，如选用艾叶、花椒、防风、透骨草、伸筋草等药物煎水，趁热熏洗膝关节，每日1 - 2次，每次20 - 30分钟，以促进局部血液循环，缓解疼痛。
• 中期：可外敷金黄膏、双柏散等，以清热消肿、活血化瘀，减轻关节肿胀疼痛；若关节积液较多，可在严格无菌操作下进行穿刺抽液，然后加压包扎，并配合中药内服外治，促进积液吸收。
• 后期：可采用针灸、推拿等康复治疗手段，选穴如血海、梁丘、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉等膝关节周围穴位，通过针刺、艾灸等刺激，调节经络气血，配合推拿按摩，松解关节周围粘连的组织，改善关节功能，同时可配合内服调补气血、滋补肝肾的药物，增强体质，促进康复。
四、三者之间的区别
1. 病因方面
• 流注：多因正气不足，外感六淫、跌打损伤、情志不畅等因素导致气血凝滞、热毒蕴结，病邪常涉及湿热、瘀血、热毒等多种性质，且有流窜的特点。
• 痰核：主要源于脾失健运，痰湿内生，或肝郁气滞、外感风热等导致痰湿凝聚于皮下经络，核心在于痰湿为患，与脏腑功能失调尤其是脾、肝二脏密切相关。
• 鹤膝风：根本病因多为三阴亏损，肝肾不足，在此基础上，寒湿之邪、湿热之邪或瘀血等乘虚侵袭膝关节，导致关节气血痹阻、肌肉失养，是内外因共同作用的结果，且与肝肾亏虚的体质基础关联紧密。
2. 临床表现区别
• 流注：以肌肉深部多发性、转移性脓肿为特点，有初起、成脓、溃后等不同阶段的典型表现，初起类似外感，后有明显的局部红肿热痛、化脓等过程，可伴有全身发热等症状，病变部位较深在肌肉之中。
• 痰核：表现为皮下结块，大小形态不一，质地较软，推之可移，皮色不变，多无明显疼痛，好发于身体多个部位的皮下，一般不伴有全身严重症状，除非合并感染。
• 鹤膝风：局限于膝关节，以关节肿大、疼痛，股胫肌肉萎缩为突出表现，病程有不同阶段的关节功能变化及伴随的全身症状，如畏寒、低热、盗汗等，主要围绕膝关节这一特定关节出现病症演变。
3. 治疗侧重点不同
• 流注：内治注重根据不同阶段清热解毒、托里透脓、调补气血等，外治重视脓肿的处理，包括初期的外敷消肿、成脓期的切开引流以及溃后期的祛腐生肌等，治疗全程围绕控制感染、促进创口愈合以及防止复发等方面。
• 痰核：内治从调理脏腑功能入手，针对不同证型分别采用理气化痰、疏肝化痰、清热化痰等治法，以消除痰湿之根源，外治多采用温阳化痰、消肿散结的外贴药物，必要时手术切除，重点在于化痰软坚散结，改善痰湿体质。
• 鹤膝风：内治依据不同证型补肝肾、祛寒湿、清湿热、化瘀血等，从根本上调理机体内在的阴阳气血平衡，外治结合不同阶段采用热敷、熏洗、外敷、针灸推拿等多种手段，旨在缓解关节疼痛、改善关节功能、延缓关节畸形发展，侧重于对关节局部及整体体质的综合调理。
总之，流注、痰核、鹤膝风在中医理论中各有其独特的病因病机、临床表现及治疗方法，临床上需要准确辨证论治，综合运用多种中医手段，以达到良好的治疗效果，改善患者的健康状况。
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