临诊碎玉桂枝在经方中的应用规律
01
属于退热作用类的方剂
以桂枝为主药的,为桂枝汤;为辅药的,有麻黄汤,大、小青龙汤、葛根汤等;为反佐之药的,有白虎加桂枝汤、木防己汤等。
桂枝汤适应于恶寒发热,汗出,头痛,鼻鸣,脉浮缓的太阳中风证,其主要作用,在于解肌。后世认为桂枝汤,是诸方之祖。这就意味着它的作用,颇为广泛,决不局限于解肌。柯韵伯说:桂枝汤乃滋阴和阳,调和营卫,解肌之总方。特别是曹师颖甫对桂枝的功能,说得很中肯,他说:“桂枝治寒湿凝泣于肌肉,阳气不达于外,仲师因主桂枝汤以扶脾阳而达营分之郁”,很有启迪,值得参考。
笔者如治何某,男性,18岁,病湿温,时值霉雨季节,过用寒凉,身热不解,导致神识不清,不语,不欲食。前医曾用安宫、至宝等,未效,乃延余诊。
症见面色暗晦,口唇色淡,身热不扬(体温38.8℃),神识朦胧,舌苔淡黄而腻,尖边质微红,脉象弦缓,证系湿邪阻遏,蒙闭清窍,投以通阳宣闭,芳香化湿法。药用桂枝、炒白芍、竹沥、半夏、菖蒲、郁金、茯苓、陈皮、赤豆芽、藿香露、银花露、炙甘草等,服2剂。
隔日复诊,体温38℃,稍能识人,问之,亦能作简单对答,舌苔转薄,脉象弦缓,病情已见转机。
再以原方去赤豆芽,加清水豆卷,黑山栀,继服3剂后,热减(体温37.3℃),但夜寐不安,躁烦心慌,悲伤欲哭,舌苔薄净,脉弦数。
此因湿热久稽,心气损伤,神志不宁。乃改投百合地黄汤合栀子甘草豉汤加淮小麦、太子参、茯神等出入,调理半月余而愈。
如拘泥温热,不敢应用桂枝之通达阳气,调和营卫,诚难取效。
02
属于健胃温中作用类的方剂
如黄连汤、小建中汤、苓桂术甘汤等方剂,均以治疗胃气虚弱为其本,呕恶吐逆、疼痛等症为其标的病变为依据。
如黄连汤,以桂枝、人参、干姜等温中健胃,黄连清火,半夏止呕,是标本兼顾的方剂。作者常以黄连汤合丹参饮加减,治疗慢性萎缩性胃炎,具有一定疗效。
如小建中汤,以桂枝倍芍药,增入饴糖,能缓和胃肠平滑肌之挛急,以奏止痛之效,又有草、姜、枣之益中。近时临床上用以治疗胃溃疡、胃神经痛等,可获较好疗效,已有报导。
特别是黄芪建中汤,对溃疡病中医辨证属于脾胃虚寒型的病例,不仅改善症状,且能促使壁龛愈合,能获较好的疗效。
《金匮要略》说:“病痰饮者,当以温药和之”,可能就是指苓桂术甘汤而言。它是具有健脾,通阳,利尿之功。可用以治疗脾运不良,水走肠间漉漉有声,胃中振水声的病变;并对胸腔潴液而引起胸胁支满,呼吸困难,短气的痰饮证,也有良好作用。
03
属于定悸平衡作用类的方剂
如桂枝茯苓甘草大枣汤、桂枝甘草汤、桂枝加龙牡汤等。其适应证,均可有不同程度的头目眩晕、心动悸或脐下悸,冲气上逆。
特别是桂枝茯苓甘草大枣汤证的脐下悸欲作奔豚,历来注家,多认为奔豚是水邪为患。笔者认为奔豚的发作,有球状物自脐下上冲胸腹,是神经官能症的知觉异常所致。
至于上举方剂中之桂枝茯苓的作用,陈修园解释说:“桂枝保心气于上,茯苓温肾气于下。”桂枝能保心气,似可无疑;茯苓之安肾气,以奏定悸之功,似乎心悸或脐下悸,与肾有关,殊难理解。
笔者浅见:茯苓一般认为是淡渗利湿之药,但《伤寒杂病论》用茯苓之方,多有心悸之症,此可能由于古代所用之茯苓,是现时抱有松根木心之“茯神”,不是去木心之茯苓;按茯神所抱之松根木心,与琥珀原植物是同类物质,其安神镇静定悸利尿等作用,亦近相似。故古人以茯苓作定悸药用,其效应可能在于松根木心,值得探讨。
按心悸或脐下悸,多因精神紧张,或贫血,或心肌血供不足等关系所引起的应激反应症状,故以桂枝之活血,茯苓(神)之安神,以达其平衡定悸作用,不无关系。
例如,周某,48岁,农村干部,于秋季时突发头目眩晕,心悸,夜间失眠,腹中自觉冲气,时发时平,发时面部烘热,身振振摇欲僻地状。经CT及脑电图等检査,均无异常。西医诊断为神经官能证,但医治未效。适冬初,前来门诊,血压130/85毫米汞柱,脉象细缓,舌苔薄腻。证属劳神过度,髓海空虚,心气损伤。
投以茯苓桂枝甘草大枣汤加龙骨、牡蛎、太子参等加减之剂,服20余剂,诸症消失。
本例既不属水邪为患之奔豚,又非肝阳亢,实系神经官能症,以苓桂甘枣汤加龙牡等治之,能获良效。
此外,炙甘草汤治心动悸,脉结代,是以大队养营益气之药,配伍桂枝起舟楫之作用,其机理如何?值得作进一步研究。
04
属于回阳温经作用类的方剂
主要有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤。前者是治发汗太过,遂漏不止,溲少肢冷的阳气外越,内兼脱液,故不减去芍药以和营;后者是救治脉促胸满、四肢逆冷的心阳衰竭,胃气损伤,故减去芍药之阴寒。两者作用稍有区别。
例如治疗谢某,女性,32岁。产后未满月,因罹患感冒,自服阿斯匹林,遂汗出如淋,神疲心悸,肢冷,脉微,舌质淡而干。显因阳越于外,液耗于内,急投回阳固脱,益气敛阴法。
药用桂枝、白芍、淡附片、生晒参、麦冬、五味子、茯神、陈皮、炙甘草等,进服一剂,汗止肢温脉复。嗣以桂苓草枣合生脉饮加减,调治10余日,恢复健康。
又如,张某,男性,农民。患晚期血吸虫病肝硬化腹水,因服大戟类峻泻药,泻泄过多,引起神疲短气,语声低微,肢冷脉伏,舌苔白滑,投以温中回阳之剂。药用熟附块、桂枝、党参、白术、茯苓、炙甘草、赤石脂等。一面啜稀粥一碗,泻止肢温。继以培补气血之药,调理半月,腹水减少而出院。
以上2例,前者系因过汗而亡阳,舌白而干,阳损及阴,故在救阳之同时,辅以益气敛阴而获愈。后者系因攻泻过度而导致亡阳,胃气虚馁,故在回阳之同时,辅以参术之健脾。两者由于因素不同,治法亦异,所谓“审证求因”,于此亦可想见。
此外,尚有当归四逆汤,或加吴萸生姜汤,治因寒邪入厥阴之络,以致血滞气阻而发腹痛,腰痛,手足厥冷,脉微弱者宜之。但其与四逆汤之温经通阳,显有区别。
对当归四逆加吴萸生姜汤,笔者用以治疗虚寒性痛经,每获疗效。
05
属于活血化瘀作用类的方剂
主要有桂枝茯苓丸、桃核承气汤。据《金匮要略》桂枝茯苓丸虽治妊娠兼有癥瘕痼疾,指征似很模糊。笔者认为凡脏器组织之间有宿瘀所致而引起局部肿痛者,均可试用,不必局限于妊娠之兼有癥积之证。
如单某,女性,35岁,患风心病伴有房颤,已7年余。前月,突发上腹部疼痛,不欲食,已有六七日。上腹部触到痞块如掌大,但无结节,质地中等,虽饮食少进,然无呕逆胃反,舌苔薄黄,中有剥痕,脉象细涩。
试投调气活血解郁之越鞠丸加延胡索、佛手。先服2剂。并嘱其请西医会诊,作B超X线钡餐造影等检査,诊断为右心衰弱,体循环静脉回流受阻,以致肝脏郁血肿大,季肋及上腹部胀痛。
仍来复诊,病症如前,乃投桂枝茯苓丸加郁金、川芎、丹参、香附、生晒参、青皮、炙甘草等。连服5剂后复诊,上腹部痞块缩小十之六七,疼痛亦轻。继以原方随证增减,服药20余剂,得以缓解。
桃核承气汤《伤寒论》谓治热结膀胱,少腹硬满。但笔者临床上对妇女瘀热互结于胞宫,经闭而腹痛者用之,屡获良效。
此外,《金匮要略》尚有土瓜根散(土瓜,《本草纲目》名“王瓜”),是以土瓜根、䗪虫、桂枝、芍药4味组成。治带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者。亦为通经药。
上举诸方,皆以桂枝配伍桃仁或䗪虫成为活血化瘀剂,可见桂枝之入营通络,能增强活血化瘀药之作用。
06
属于利尿消肿作用类的方剂
首推五苓散。《伤寒论》说:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。又说:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”从以上两条原文而观,发热,口渴,小便不利,是五苓散主要适应证,而其中以小便不利为主症。
笔者认为五苓散证之小便不利,可能是由于胃肠吸收功能不良的同时,伴有肾脏泌尿机能的障碍。王旭高说:“五苓散为利水而设,非治烦渴也。”以笔者临床实践,五苓散证之渴,一般为渴不多饮,或喜热饮。
从五苓散的药物组成来看,桂枝配合白术,主在健脾,以增强胃肠吸收功能,辅以苓泽,作用于肾小球,促其水盐之分泌;特别是桂枝能扩张血管,藉以增加肾脏之血流量,两者相互作用之结果,而达其利尿之目的。所以笔者认为五苓散是治湿证的要方之一。
此外,《金匮要略》的防己茯苓汤,亦是健脾利水之剂,治水肿,头面四肢浮肿,按之没指。笔者与肾气丸复合应用,治慢性肾炎,属脾不输津,水湿泛滥证,疗效尚好。
从以上2方所组成的药物来看,中医利尿剂,多以健脾或补肾为基础,配以泽泻、猪苓、茯苓或防己之渗利而组成,与西药之单纯作用的利尿剂,确有异趣。
以上例举部分方剂,探讨桂枝在《伤寒杂病论》诸方配伍中的作用,挂一漏万,知所不免,希有以教之,以匡不逮。
本文摘自《潘澄濂——中国百年百名中医临床家丛书》,中国中医药出版社,2001年1月。

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