九味羌活汤“治杂病有神”——解读川芎肉桂汤
王好古在《此事难知》中指出九味羌活汤为“易老解利法”，“增损用之，其效如神”，并谓“此是口传心授”。同时指出：“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。”“中风并三气合而成痹等证，各随十二经上、下、内、外、寒、热、温、凉、四时、六气，加减补泻用之。”
既然是易老口传心授之法，李东垣也该得到传授的。但东垣著作中似乎并没有提及此法。一日读《兰室秘藏》，见“腰痛门”中第一方为川芎肉桂汤，见其组方驳杂，与东垣补中类方迥别。仔细剖析，恍悟，此方即“易老解利法”用于杂病之变方，书中所载方案即九味羌活汤“治杂病有神”的典型范例。
《兰室秘藏·腰痛门》原文：“川芎肉桂汤：丁未冬，曹通甫自河南来。有役人小翟，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛，已经月余不愈矣。《腰痛论》中说：皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云：冬三月，禁不得用针，只宜服药，通其经络，破其血络中败血，以此药主之。酒汉防己、防风(以上各三分)，炒神曲、独活(以上各五分)，川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术(以上各一钱)，羌活(一钱五分)，桃仁(五个，去皮尖，研如泥)。右咀，都作一服，好酒三大盏，煎至一大盏，去柤，稍热，食远服。”
本案病起于“露宿寒湿之地”，病因为风寒湿邪外侵。症见“腰痛不能转侧”，考虑足太阳膀胱经和足少阴肾经受邪；“两胁搐急作痛”，考虑足少阳胆经受邪；病程“已经月余”，考虑邪阻血瘀，凝滞经络。治疗以九味羌活汤加减祛风除湿，散寒通经，活血通络。
九味羌活汤原方组成为：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。上案方中以羌活、防风、苍术、炙甘草祛风除湿，散寒通络止痛。川芎活血祛风，通络止痛。病症为腰痛而非头痛，故不用细辛、香白芷，而用独活、柴胡。从药物归经分析，羌活“太阳经本经药也”，防风“太阳经本经药”，川芎“少阳经本经药”，柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”，独活“足少阴肾经行经之药”。诸药合方，共祛足太阳膀胱经、足少阴肾经、足少阳胆经之邪。无“少阴心热”与“太阴肺热”，故不用生地黄、黄芩。寒湿久滞经络，久郁必有伏热，故用防己“去留热，通行十二经。”同时加用辛甘热之肉桂治寒，用“气暖，味甘”之炒神曲“益胃气”。因正值“冬三月”，为东垣“随时用药”之例。加用桃仁“苦以泄滞血，甘以生新血”，伍川芎以治瘀通经络。方中防己用酒防己，取其通经络。煎药用“好酒三大盏”，取其“主行药势”，“能行诸经不止”，亦着眼于通行经络。
通过上述分析，我们可以看出，川芎肉桂汤实为九味羌活汤去细辛、白芷、黄芩、生地，加独活、柴胡、防己、神曲、肉桂、桃仁、当归梢而成。这种加减贯彻了李东垣主张的“临病制方”、“随时用药”及“引经报使”等组方理念。也是易水学派一贯主张的“古方今病不相能”的临证体现（在东垣眼中九味羌活汤亦为“古方”）。方中川芎、肉桂并非主药，以川芎、肉桂名汤者，盖突出冬季寒凝和久病瘀阻之意。
本案之所以选用九味羌活汤加减，主要是考虑到风寒湿三邪痹阻为病之本，瘀血阻滞为病之标，而九味羌活汤为解利风寒湿邪之神方，含“治病求本”之意。
本案为外感病证，与内伤无涉，故东垣用药全从邪实着眼，所谓“六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补”（《内外伤辨惑论》）。可见，东垣善用人参、黄芪、炙甘草等甘温之药，是为内伤病证所需，而非偏执。
当代医家张琪临证治疗腰痛每用川芎肉桂汤，在《张琪临证经验辑要》中写道：“此方为治风寒湿夹瘀血之腰痛为宜，笔者用之屡获良效。”可谓识本方者。书中又写道：“原方量不必拘泥，可变通应用。”又属“古方今病不相能”。扩而广之，本方加减（即组方之法）又可用于风寒湿邪夹痰阻者、夹肾虚者、夹脾虚者等等。明此，即明“治杂病有神”一语。
来源： 中国中医药报
作者：高建忠 山西中医学院第二中医院
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