小方治顽疾——芍药甘草汤加味治疗不寐病
刘某，女，50岁。
2021年7月5日首诊。
主诉：反复失眠2年，再发1周。
症状见：入睡困难，彻夜不眠，纳可，二便调和，虚烦易烦躁，自汗出，无盗汗，自诉长期服用中药“酸枣仁”睡眠仍不改善，舌淡红苔薄白，沉细。既往史：“糖尿病”病史5+年。
诊断：不寐病——肝肾阴虚
处方：芍药甘草汤加味，具体如下：
白芍30g 炙甘草10g 熟地黄20g 砂仁6g(后下)
肉桂15g 黄柏5g 生龙骨20g（先煎）生牡蛎60g（先煎）
5剂，日1剂，水煎400ML，早、晚温服，早上饭前服用，晚夜眠前服用，每次200ML.
医嘱：忌服生冷饮食及清热去火、清热解毒等苦寒性茶饮或者中成药等。
2021年7月10日二诊。
诉：入睡困难、彻夜不眠较前明显改善，因眠中有梦，所以知道自己睡着了，虚烦易烦躁较前减少，无其他不适。
5剂，守方再服，继续观察。
心得后记：笔者治疗不寐病，少用酸枣仁，一者因为价格相对较贵；二者使用较少，所以使用酸枣仁的心得也较少。“阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也”。不寐病多为阴阳交接失调，阴阳失和，故对于不寐病治疗大法，应重在调和阴阳。上述病例中，从辩证来讲当属肝肾阴虚、阴不敛阳、阳气浮动、阳气夜不入阴，故而见入睡困难，彻夜不眠；因阳气浮动于外，“阳加于阴谓之汗”，所以见虚烦易烦躁，自汗出。治疗原则补益肝肾，滋阴潜阳。方中以芍药甘草两药酸甘化阴以滋阴润燥缓急，用熟地黄滋补肝肾之阴，以砂仁防治滋阴养血之碍脾之弊；用肉桂取“阳中求阴”之法，用黄柏取下行之性，和肉桂共凑“引火归元”之效；重用龙牡时浮动于外的阳气下沉归元，助阴潜阳。另，“小腿挛急，芍药甘草汤主之”，是酸甘化阴的经典代表方，不仅仅是治疗腿挛急抽筋的，可以广泛用于阴血不足或亏虚证中。另，仲景先师的时代，肉桂和桂枝并没有区分，桂枝为嫩枝，药偏上行外散，肉桂为干皮，药偏下行温元，肉桂与白芍又取桂枝汤中桂芍调和营卫之意。关于桂枝汤中桂芍1:1的剂量的问题，在该病案中，因需要温阳，又需防阳气浮越之弊，所以用肉桂配白芍1:2，笔者认为桂枝汤法不仅仅可以用于治疗外感营卫不和，营属阴、卫属阳，气属阳、血属阴，所以桂枝汤要活学活用，举一反三，就可以用于调和阴阳，调和气血。临证中桂枝汤应用广泛，可以治疗皮肤病、脾系病、妇科病等等。
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