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中医之辨证难；温阳法治肝胆肿瘤

2022.10.10 1442阅读 评论数 12 32

   中医之难，难在识病，难在辨证，难在辨阴阳，难在遣方用药。总之，理法方药各个环节都可能出问题。有时候，病人病情不那么清晰的时候，辨识病证，开方遣药的时候，难免有点惴惴不安。

  例如今日接诊一发热患者，病案记录如下：   

    “发热，最高39.7℃，畏寒，寒战，初无汗，经吲哚美辛栓纳肛后小汗，血压99/39mmHg，舒张压低，全腹痛、胀，未呕未泻，脉浮数软，舌质嫩红。拟参附龙牡救逆汤合麻附辛汤、大建中汤。

  处方：人参30g 附子45g 龙牡各30g 山萸肉45g

       麻黄6g  细辛10g  干姜18g 炙甘草30g  ”

      方子写好了，愣是没敢开，我很少遇到这样尴尬的事情，但是也不是没有。

  比如前几天同样一个高热40.5℃的患者，直取白虎加人参汤合苇茎汤，石膏60g，西洋参18g，这还是初次在处方中使用西洋参，因为病情相对明显，或者说病人体质较易判断，纵然稍有失当，不至恶果。中药、新癀片、莫西沙星，三天后体温正常。再拟调方，则因症状不显，反失果决。热后伤津，拟沙参、麦冬类生津养阴，肺炎仍选苇茎汤，不说不合适吧，只能说普普通通，也不见得完全合适。

  同样一长期住院病人，从最初的薯蓣丸方、八珍汤、健脾补肾温阳鹿角胶、肾四味之类、到柴胡桂枝龙牡汤、甘麦大枣汤，到今天开出来的甘草泻心汤合三仁汤，每次均是差强人意，欠点意思。慢性病调理，复杂症状，尤其是焦虑患者，一天一个症状，一天一个不舒服的，很难把握住中心点，很难见效。

  今天这个病人呢，老年，高热，自诉吃了点米粥、车厘子之类，出现恶心呕吐，胃痛，腹胀，大便不通，发热。从诱因上看，寒凉伤胃，是可以考虑的，寒凉伤胃就能出现明显高热吗？那说明体质素虚才对。平素贫血、低蛋白、饮食不佳，符合脾胃虚弱的表现。现在是高热，感染，用清热还是补益？用清的话，石膏知母凉不凉，犀角丹皮凉不凉，要比车厘子凉吧，敢下胃吗，不敢。用补益法治疗高热，甘温除热？引火归元？有点拿不住。这类患者低热的貌似多见，高热的，可不可以，没有经验。所以犹豫许久，竟然没能用上。

   郑钦安讲“难在辨阴阳”，确实是难。我倒是考虑阳虚了，没敢用。

   再就是真正用了，疗效怎么样。

  一个肝硬化晚期胸腹水的患者，近期接连几次方子都是我来开的，勉强拿来说一下。

  初次印象是大量腹水，脐腹鼓吐，青筋暴露，阴囊肿大，双下肢肿胀如泥，同时咨询处方，我拟张志远老肝硬化腹水重用白术方，实即理中汤、五苓散加味；加附子30g。7号调方，用理中汤加山楂、神曲，因腹泻去牵牛子，因大量胸水改葶苈子10g，附子45g 干姜30g 白术60g 黄芪60g 人参30g。

  治疗过程中，有几点考虑。

  患者9月21日 初诊时腹泻，一日6-7次，予黄连素、益生菌、蒙脱石散对症处理，腹泻未见改善。服药过程中仍腹泻，有次诉每日上午腹泻4-5次，下午晚间可。从理论上讲，个人认为并非坏事。上午为阳气生发上升之时，恰有助邪外排之机。10月1日后逐渐缓解，日解1次软便，两次水样便。7号予调方后，今日诉腹泻又多。人多恐腹泻，减量中药。

  9月底以来腹水、双下肢水肿明显减退，而胸水又起，10月1日起开始置管放胸水，至今不减反增，体质日渐虚弱，反不如前。主张益气，7号方即加重黄芪、人参。然其实虚不受补，饮食胃口反差，当拟改方为是。从中医角度讲，人体乃一大循环，目下水液停滞胸胁，乏力纳差，血压偏低，正气不支之象，当扶正健脾为先，去水在后。我之所以选温阳，四肢冰凉，是一指征，前用附子干姜剂，未见有火热之像，亦是指征，因其寒也。

  温阳法，亦是试药一端，重用附子而不见火热，继续加量可也。李可老中医用附子，30g起步，逐日垒加10g，直至瞑眩反应出现，这种方法，也值得学习。还记得我之前写过一个喘的患者，大剂附子干姜下去，就是讲胸骨处灼热干渴。那加量之时，得注意养阴的问题了。

 总的来说不是很满意疗效。对疑难重症的学习，用药，也只有慢慢探索中积累经验。

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 前两天发文讲肝肿瘤的治法里，末端我提到温阳法可用。有同道讲用什么方法和脏腑的生理病理特性也是有关系的。可能肝癌就是适合清热解毒、扶正益气。我不持反对意见，但实践中，拟温阳法尝试。

  不是我觉得温阳好就得温阳，得病人合适才行，李可也有攻癌解毒汤，大清大寒的方子。

  一肝胆管癌患者，老家亲戚，无手术及介入机会，胆管引流后求治中医，面目深黄，察舌一端，舌苔黄白腻，舌质黯、淡润，因其舌淡润，拟为阳虚痰凝，选附子理中汤加山楂、神曲，加蛇舌草、路路通、皂角刺类活血通络抗癌。

  今诊一肝癌患者，初步印象，黄疸，舌苔白厚，舌质黯淡，边润滑，亦考虑阳虚。拟阳和汤合麻附辛法试之。

  向来视“癌”为毒，且是“热毒”，故清热解毒以抗癌，但中西医有别，耐攻伐者毕竟少见。扶正固本反是大法。

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  讲到“毒”，顺便谈一下艾滋病。

  我大致查了一下艾滋病的中医资料。讲真，除了河南李发枝教授以外，我没查到具体哪位名医治这个病比较出名的。一方面，艾滋病八十年代才开始传入我国，首批国医大师们都正值壮年，可能也还没关注到这块。一方面毕竟是小众，我知识面有限。

  中医讲很多解释不清的致病性比较强的因素，称之为“毒邪”。理论上没有错，艾滋病肯定也是“毒”之一种。但有视之为“瘟疫”，视之为“热毒”，有视之为“浊毒”之类，甚至直接叫“艾毒”了。未接诊患者之前，根据艾滋病的分期来看，我并不倾向于哪一种选择。

   中医动辄讲“正气存内，邪不可干”，所以讲艾滋病发病的根本原因是正气不足，直接原因是病毒感染。我认为这个得反过来讲，对艾滋病来说，艾滋病毒才是发病的根本原因。没有艾滋病毒就没有艾滋病。艾滋病毒是直接破坏免疫系统的，什么人的正气能抗衡这个病毒侵犯或者杀死病毒，不存在的。

  中医目前的治疗方案，实际上是提高免疫力，让艾滋病毒多消耗一会，而不是直接消灭他。

  这个毒怎么杀，还真是个大问题。

  话说以前没有西医，没有病毒的概念的时候，中医讲“五疫之至，皆相染易”的瘟疫，也没讲消毒。就像新冠肺炎，我怎么不讲消杀，因为意义不大，新冠是一过性的疾病，机体的康复力足够抗衡新冠的毒力。但艾滋是伴随一个病人一生的疾病，永远在消耗人的精气神，所以这个不解决，就没有治愈的可能。



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    学习

    2022-11-03 04:42 评论数 0 0
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    扶正固本与清热解毒可并用

    2022-11-03 11:10 评论数 0 0
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    2022-11-03 08:19 评论数 0 0
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    不识阴阳者，开口动手便错！

    2022-11-02 09:19 评论数 0 0
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    2022-10-28 12:16 评论数 0 0
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    2022-10-27 05:59 评论数 0 0
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    文章中提到的肝胆管癌患者已逝，后续调方未及服用，中医对于不治之症的续命疗法，确实很难。

    2022-10-21 05:39 评论数 0 0
  • 马亮 资质认证

    当下中医遍地都是解毒。扶阳是正道

    2022-10-13 02:05 评论数 0 0
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    2022-10-12 07:41 评论数 0 0
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