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从风治咳（2）——咳嗽案例

2023.04.10 1016阅读 评论数 3 17

 在微信读书上看见一本《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，粗略看了一下，发现这本书对我们写现代中医病案的格式，有点意义。现在中西医结合的背景下，写住院部医案，应该首先交代好患者的西医背景和治疗方案；中医作为全部治疗的一部分，而不是全部。所以疗效判定的时候，也不能无视西医方案。虽然面临的必然是驳杂的干扰因素，但是现代中医院的现实就是这样，想要纯粹的中医方案，并不现实。我们也不能对西医的诊断治疗避而不谈，大放厥词的说中医的神奇疗效。

 分享个简单的病案，作为以后病案分享的模板。正文如下

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【基本资料】患者 中年男性，44岁。既往诊断HIV感染、肺隐球菌病1年。目前治疗方案：TDF+3TC+L/r抗病毒治疗，口服氟康唑0.2g qd。2022.12-2023.01间感染新型冠状病毒肺炎。

【发病过程】此次发病缘于半月前旅居外地出现发热，体温最高39.0℃，口服退热药，持续3天后，发热消失，咳嗽症状逐渐加重。咳嗽，少量白痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，食纳正常，二便可。因咳嗽明显，来院复诊。查体：体温正常，心肺无特殊。化验：血常规：WBC 5.24 *10^9/L，中性粒细胞百分率 52.5%，淋巴细胞数2.02 *10^9/L，CRP＜5.0mg/L，PCT＜0.1ng/mL；G试验：199.0pg/ml；Gm试验 0.78ug/L；总胆固醇 7.34mmol/L，甘油三酯9.86mmol/L，肝肾功能无特殊，结核病检查、隐球菌抗体均阴性。2023.3.29胸部CT提示“左肺上叶后段胸膜下见一大小约8mm*9mm结节影；两肺见多发小片状及结节影，对比我院2023.3.11CT前篇，两肺病灶增多”。入院继续当前抗病毒方案，予头孢吡肟 1g q12h；氟康唑0.4g qd 治疗；予苏黄止咳胶囊 3粒，tid（仅服1天）

【首诊证候】入院第2天予中药治疗。中医首诊：患者咳嗽，阵咳，痰少，发作时不能自制，发作较频，夜间睡眠差，难以入睡，或仅入睡1-2小时，无发热畏寒，胸腹无特殊；双脉弦，舌正苔白无殊。

【辨证论治】病机诊断：风邪郁肺，宣降失常

           治则治法：宣肺疏风

           方剂：三拗汤+苇茎汤+熄风解痉药

           处方： 桃仁 10g 薏苡仁15g 芦根15g 炙甘草10g

                 麻黄6g  杏仁10g  桔梗10g 僵蚕10g

                 全蝎3g  紫苏梗10g 蜜款冬10g 紫菀10g

                                药房水煎，5剂，日2服         

【随诊过程】入院第3天仍诉咳嗽明显，第3天下午方拿到中药，嘱即服1包，睡前再用1包，且与异丙嗪25mg睡前静推（有镇静催眠作用，且属抗组胺药，抗过敏药，理论上可用于镇咳，说明书无此功效）；第4天晨起查房，咳嗽改善不明显；第5天起，诉咳嗽明显缓解。此后咳嗽未再明显反复，症状属缓解。4.6日复查CT（西药用7天），两肺感染与前片比较，局部病灶略有吸收。 5剂用完，更方调治失眠，尚未取效，后续不再开方处理。  

【按语】1.证候特点： 本例虽有肺隐球菌病史，但以此次起病论，属“先有痼疾，卒加新病”，当先治“新病”。先有发热史，自服退热药后，热势虽退，风邪未解，缠绵致咳。

2.病机分析：卒加之病，推测应为外邪致病，初病虽无以推测寒热属性，但发热为主症，又仅以退热药治疗，中医即为“解表不当，表病失治”。此后症状以咳为主，病位在肺，肺失宣肃是咳之根本。从咳之阵发，发则不能自制，过后一如常人，符合“风邪其性速，忽发忽止”的特点，断为“风邪郁肺，宣肃失常”。

3.治疗思路：病机认定着眼在风与肺。治疗则以祛风、肃肺为主。从舌脉看，当下无明显寒热倾向，则选方即不偏寒偏热。理论上，苏黄止咳胶囊，宣风疏风止咳，亦可，然患者服后觉胃部不适，不能耐受，故并未起效。肺为金体，性偏凉润，以开阖气机，宣肺达表论，三拗汤，麻黄开肺之功，当属首选。患者影像学表现为多发小斑片影，中医则认为属“肺有瘀阻”的证据，选苇茎汤清热化瘀散结。僵蚕、全蝎，功在祛风；款冬、紫菀，治在润肺。

4.临证启发 止嗽散，性更平合，理属当选。“桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮”，其疏风、宣肺、润肺之功，治“诸般咳嗽”。之所以未选，一则认为其药重在肺之气机，虽说“中医调气”，但影像学之下的“痰、瘀”，肺部的器质性病变而言，其对“肺朝百脉”“宗气贯心脉而行呼吸”的功能而言，对肺循环的功能来讲，少了活血化瘀通行气血的力量。二则，对于祛风熄风解痉而言，虫类药的力量是明显大于植物药的。

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