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精选 大柴胡汤原方治疗呃逆不止

2021.03.26 460阅读 评论数 1 4

大柴胡汤原方治疗呃逆不止

蔺某某，男，53岁，2021年2月4日早晨初诊。

主诉：呃逆不止2天。

现症见：2天前吃鹅肉后出现呃逆不止，颜面灼热红赤，头木，大便干结如羊屎状，口舌干燥，纳差，不寐，往来寒热，痰白稠，心下感觉痞塞不通，腹痛，得矢气和呃逆则舒服。

腹诊：胸胁下按之有压痛，心下按之满痛，脐中有压痛，脐下关元处有硬结。

体质：头大脖粗，身体强壮，声音洪亮。

诊断：此为“大柴胡汤证”，宜用大柴胡汤原方，其方如下：

柴胡24 黄芩10半夏12生姜6片

大枣4枚枳实10赤芍10大黄6（后下）

结果：2021年2月4日中午电话随访，服用1顿后大便二次，前一次排出黄色稀水，后一次排出脓样便，便后呃逆止，痞塞消失，腹痛减轻，血压正常。

2021年2月7日电话随访，服用上方2付后，诸症已！

按语：本案患者来到诊室时给人的第一印象是这样一个场景：头大脖子粗，身体强壮，满面红光，呃逆不止，指着胃部说好像堵塞一样上下不通。患者刚一说完，笔者的脑海立即浮现这样一句话：“心下急，呕不止，郁郁微烦”，心想这岂非“大柴胡汤证”？到底是不是，不要凭印象，还要找证据，如同警察破案一样，如果认为“大柴胡汤”是犯罪嫌疑人，一定要找到相应的证据，才能立案，所以笔者一直觉得这个方证辨证辨的就是证据。

从“大便干结如羊屎状，口舌干燥，心下痞塞不通，腹痛，得矢气和呃逆则舒服”可知，此为热实，有大实大满大痛，应该为“大承气汤证”，宜大承气汤。那么到底用大承气汤还是用大柴胡汤？疑似之间，当求之于腹诊，一按肚子方证就出现了。当笔者双手在胸胁下按压，患者感觉到有压痛时，“胸胁苦满”的他觉症状就已经出现，看来有使用柴胡剂的机会了；当笔者双手在心下轻轻按压，患者突然皱眉，现痛苦面容，随之疼痛大叫时，笔者的脑海顿时出现这样一句话：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，这样就排除了“大承气汤证”，正式确立为“大柴胡汤证”， 果断处以大柴胡汤原方原剂量，中午服了一顿后排便二次，诸症大减，起效之速令人刮目相看，故有人将大柴胡汤称之为神剂，由此看来当并非妄言！

本案的关键点在腹诊。从现症看，其病当属阳明病胃家实的情形，只有“往来寒热”与少阳病沾了一点边，属于少阳病的证据太少，如果没有腹诊，恐怕使用柴胡剂的机会不多；这个“胸胁苦满”，病人并没有说，后来通过腹诊可知，故属于他觉症状，不是自觉症状，是客观症状，不是主观症状；主观上虽然没有感觉，但是客观上存在则更加真实，更加有力；主观上可能有假，但是客观上不会造假，有就有，没有就没有。通过腹诊得之有“胸胁苦满”，增加了使用柴胡剂的机会，初步排除了“大承气汤证”；“按之心下满痛”这一腹诊结果的出现，使用大柴胡汤就板上钉钉了。从辨六经到辨方证，诊断的范围逐步在缩小，六经指明了大的方向，方证才是靶心。开始是逐步辨证，等到熟练以后，可以直辩方证，后来的诊断结果证实了笔者最初的印象是正确的。方证辨证的优点在于，在诊断的同时方子也就出来了，不同于传统证-法-方-药的程序，而本案的腹诊具有一锤定音的功效！

另外熟读大柴胡汤的条文也是非常重要的，在诊疗过程中往往以灵光乍现般的存在，若不熟悉原文，让灵光何以乍现？第一次灵光乍现的条文来自于S103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”；第二次灵光乍现的条文来自于《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证并治“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。除了对大柴胡汤的条文了如指掌，还要对“大柴胡体质”有所了解。大柴胡体质关键在大，民间有句俗语是这样说的，“头大脖子粗，不是大款就是伙夫”，依笔者愚见，这那是在说大款和伙夫，而是典型的“大柴胡体质”，南京的黄煌教授对此多有论述，而本案患者的体质也是如此。如果非要用《水浒传》中的人物来形容的话，那就是黑旋风李逵；如果非要用《三国演义》中的人物来形容的话，那就是燕人张飞；如果非要用一个生活用品来形容的话，那就是大茶壶，这个也是经方大家胡希恕先生的外号，因为其善用大柴胡汤，同时又喜欢用大茶壶喝水，而这个大茶壶与大柴胡的谐音相似，加之胡又是他的姓氏，往往被不明就里的患者称之为“大茶壶”也是在所难免嘛，这不从另一个方面证明胡希恕先生深厚的经方功底吗？

从另外一个角度看，即使“大柴胡汤证”与“大承气汤证”有同时存在的情形时，也要先用大柴胡汤，后用大承气汤，这也是《伤寒论》中的定法。如S103“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。本条主要讲述的是有半表半里而里需要攻下时，应先半表半里后里。当少阳病遭遇阳明病时，即里需要攻而有半表半里之证时，先治半表半里，后治里，若大小柴胡汤证共存时，先小后大。同理，若是大柴胡汤证与大承气汤证同时存在时，先用大柴胡汤解其半表半里，若半表半里已解，里没有解，再用大承气汤也不迟，笔者认为这样的情形恐怕很少。

实际上本案若合用小陷胸汤与泻心汤其效应该更佳！其实就是加了黄连和瓜蒌两味药。阳明病兼有“痰白稠”，此为“小陷胸汤证”，宜小陷胸汤，用半夏和瓜蒌祛痰，用黄连清热，瓜蒌重用还有缓下的作用；下面“大便干结”，上面“颜面红赤”，此为“泻心汤证”，宜泻心汤，用大黄解决下部问题，用黄芩和黄连解决上部问题。

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评论
  • 谭海灯 资质认证

    大茶壶与大柴胡，说法妙哉！

    2021-03-31 11:29 评论数 0 0
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