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一例HIV中枢神经系统感染瘫痪的思路

2022.11.29 859阅读 评论数 6 19

   患者为一体质壮实男性，33岁，65kg左右，HIV，未曾规律诊治，近半月突发截瘫，胸部以下无知觉，大小便失禁，下肢不能活动，肌力为0。入住我科6天，西医考虑HIV并巨细胞病毒导致的中枢神经系统感染，治疗以抗感染抗病毒及丙种球蛋白对症支持治疗。通知病危。预后差。患者近几日腹胀，便闭不通，乳果糖口服及灌肠，均不能缓解。患者及家属对治疗预期太高，是以心中惴惴，初不愿为之用药。然见其所苦，又生怜悯，向家属告知仅为勉力一试，不能保证疗效。其同意后，方为处方。

  患者之便秘腹胀，西医应讲为胃肠神经功能受损，麻痹性肠梗阻，胃肠无动力可言，故只进不出，进食流质亦不过是顺胃而下，至肠道则堆积不动。故腹胀大，便闭不出。前诊不完全肠梗阻、机械性肠梗阻，最常选大承气汤加减，大黄、厚朴、枳壳、甚加芒硝少许。放到西医背景下考虑，我亦是无从下手，中药抗感染还是清热解毒，或者继续大承气汤攻伐。主任查房曾言可用新斯的明，西医治疗重症肌无力的办法，无非给胃肠以动力。可见中西医虽用药不同，但治疗目的一样。换成中医的说法，则是六腑以通为用，恢复胃肠的通降功能。

  中医有没有胃肠动力药，我首选枳术丸。白术、枳壳，增强胃肠蠕动，黄煌经方使用手册言“枳术汤能强心、利尿、促进胃动力、保护胃黏膜、促进子宫收缩等”。张志远教授言“枳壳医上中焦痞闷、肠道积气、腹内胀满、食欲低下，因增强平滑肌紧张力，尚能升提子宫下垂、肛门脱出，缘属攻坚破聚药，很少用于虚证”“老朽临床习开枳壳，常对等应用，攻补同步；或枳壳三、白术二，将差距缩至低度，仍以攻为主，但比较平妥，很少产生不良反应，越出枳术丸的功力2～3倍。凡纳呆、停饮、气体充积、胸腹胀满、大便不爽、小溲短少，都可服之”。故处枳实30g、枳壳30g，白术60g。

  患者青年，体格强壮，然脉软无力，是形不与气相得，骤然气虚之象，选黄芪120g，人参15g，补气升提健运。

  法半夏15g 赭石30g  是为降气。

  然患者口唇干，舌黄带干，是有热象，大补恐不宜，选黄连3g 黄芩10g 生甘草30g 合前半夏成甘草泻心汤之义，即是寒以去火，甘以生津，又是解毒之用。

 疗效后续反馈。

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  因言及气虚，则不得不提及邓铁涛老补中益气汤用大量黄芪治重症肌无力法；又不能忽视王清任补阳还五汤之元气亏损五成则半身不遂说。

  《半身不遂本源》 篇曰“夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半。人行坐动转，全仗元气，若元气足则有力，元气衰则无力，元气绝则死矣。若十分元气，亏二成，剩八成，每半身仍有四成，则无病；若亏五成，剩五成，每半身只剩二成半，此时虽未半身不遂，已有气亏之症，因不疼不痒，人自不觉。若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并，如右半身二成半，归并于左，则右半身无气；若左半身二成半，归并于右，则左半身无气，无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。”

 又《瘫痿论》：“元气亏五成，下剩无成，周流一身，必见气亏诸态。若忽然归并于上半身，不能行于下，则病两腿痿瘫。”

 与该病人正合，是元气亏而并于上半身之义，治当充实元气，元气足则能周流全身。从中医角度，不考虑西医疾病的话，治疗也就是如此了。其大便难，正是《辨大便干燥非风火》篇言”“或曰：患半身不遂，兼大便干燥……尝见治此症者，误用下药，下后干燥更甚。总不思平素出大恭时，并非大恭顺谷道自流，乃用气力催大恭下行。既得半身不遂之后，无气力使手足动，无气力使舌言，如何有气力到下部催大恭下行。以此推之，非风火也，乃无气力催大恭下行。大恭在大肠，日久不行，自干燥也。

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简介邓老补中益气汤用法：

  黄芪60g 五爪龙60g  党参30g  白术15g  柴胡10g 升麻10g

  当归10g  陈皮5g  炙甘草5g

  邓老在用此方治疗肌肉疾病时，黄芪的用量，儿童一般为20~30g，成人则一般从60g起，待患者服后无不适症状加至90g，再视病情逐渐加大用量，120g为常量，最大量用至240g。

  再看补阳还五汤黄芪四两为主药，可见120g也是常量了。是有病人担心黄芪量大，所以王清任也有缓缓加量的举例。随证看人，病急则重用，病轻则缓用。  

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于长振 资质认证 +关注
评论
  • 蔡根深 资质认证

    有心了，学习

    2022-12-03 09:51 评论数 0 0
  • 于长振 资质认证

    疗效反馈：29号下午吃第一次药，30号白天吃了两次，一白天基本上没有腹胀，晚上八九点钟开始说有点腹胀，但随后便自行解了大便，量可以，腹胀缓解。没有灌肠，除了中药可能还是吃了乳果糖。其他治疗没有变化。

    2022-12-01 02:02 评论数 1 0
    1. 于长振 资质认证 作者 回复    于长振

      这几天大便都有解，只是量不多，仍需配合乳果糖灌肠，腹胀比之前改善。有时候触诊脐周是硬的，应该是大便。

      2022-12-04 07:25 评论数 0 0
  • 谢江强 资质认证

    好的

    2022-12-01 02:00 评论数 0 0
  • 姜素恩 资质认证

    学习学习

    2022-11-30 01:39 评论数 0 0
  • 潘洪波 资质认证

    好好

    2022-11-30 09:56 评论数 0 0
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