解毒益心化瘀治疗病毒性心肌炎
张师认为本病初起邪毒从肌肤或口鼻而入,侵淫肺卫,内舍心经心脉,故临床除表现为胸闷隐痛、心悸外,常见发热、鼻塞、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。夹湿邪则可损伤脾胃,出现腹泻、腹胀等消化道症状。此时,若失治误治,或邪毒雍盛,留而不去,内伏于心,蕴久则化热,既能损伤心体,导致心气阴两伤;又可与血搏结,导致血脉瘀滞;表现出心悸、胸闷、心痛、脉律失常,或迟或结代或数或细弱。严重者,邪毒扰动心神,出现心烦、谵语、神昏。气阴损伤严重则出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝,表现为厥证。恢复期主要是气阴已伤,邪毒未尽,血脉不和。
张师还认为,在病变过程中,痰湿是重要病理产物。因心主血,津血相关,血不利则津停为水湿,久停则化为痰。水湿既泛溢肌肤,又可内停于心肺,还可壅塞血脉,加重血脉瘀阻,形成恶性循环,导致病情加重,表现为虚里应手无力、唇青紫、呼吸困难、喘促不能平卧、肌肤肿胀。
分期辨治
张师基于其中医病机之毒、虚、瘀,主张治疗当以解毒益心化瘀为总则,根据病理演变分期辨治,临床常分为邪在卫气、邪毒舍心、恢复期三个阶段和变证论治。
邪在卫气
本证为初起证候,证见发热恶寒、鼻塞流涕、头身疼痛、口渴、胸闷心悸、短气,舌红、苔薄黄,脉浮数或结代。夹湿者,腹泻、恶心欲呕、舌苔黄腻。
治以解表散邪为法,方药用清解七味饮(经验方)加减:生石膏30~60克,葛根、薄荷、柴胡、金银花、黄芩各10克。热甚加连翘、赤芍、丹皮,口渴甚加天花粉,咽喉疼痛加马勃、山豆根、玄参,胸痛加赤芍、丹皮、丹参。夹湿者用藿朴夏苓汤合三仁汤加减。
邪毒舍心
本阶段主要是心肌损伤,分为热毒舍心和痰热内结两个证候。
1.热毒舍心 证见发热、胸闷、心前区疼痛,心烦、心悸,口渴、汗出,舌红、苔黄干,脉数或促。治以清热解毒化瘀为主,方药用白虎汤加大青叶、丹参、丹皮、赤芍、金银花、连翘。夹湿者,脘闷腹泻、恶心纳差,舌苔黄腻,合用葛根芩连汤;热毒雍盛而谵语、神昏、舌绛者,加生地黄、玄参、水牛角;热盛伤阴者,口渴甚、咽干,加沙参、麦冬、石斛。
2.痰热内结 证见发热、胸闷、心悸、气短,心烦失眠、寐则多梦,咳嗽、痰黄黏稠,口干、口苦,舌红、苔黄腻,脉滑数。治以清热化痰为主,方药用黄连温胆汤加丹参、瓜蒌、丹皮、赤芍。心烦失眠加竹叶、磁石、朱砂,热甚加鱼腥草、金银花,气阴伤加沙参、石斛。痰热上扰而谵语、神昏,加石菖蒲、郁金。
恢复期
本阶段可分为正虚邪恋、正虚血瘀、心脾两亏三个证候。
1.正虚邪恋 证见胸闷胸痛、心悸、短气乏力,低热、自汗或盗汗,舌红少津少苔,脉细数或结代。治以益气补心、养血活血为法,方药用四参安心汤(经验方)加减:西洋参(或太子参)、玄参、苦参、炙甘草、炒酸枣仁、生山楂各10克,麦冬、丹参各15克,桂枝6克。胸闷加全瓜蒌,气短汗出加炙黄芪、五味子,低热加地骨皮、白薇,胸痛加桃仁、红花、三七。
2.正虚血瘀 证见胸闷胸痛、心悸怔忡、心慌气短,舌黯、苔白,脉沉涩或结代。治以益心活血为法,方药用三参荣心汤加减:太子参、玄参各12克,丹参、麦冬、炒酸枣仁、生山楂、桑寄生各15克,炙甘草10克,桂枝6克。胸闷加全瓜蒌、薤白,气短汗出加炙黄芪、五味子,胸痛加桃仁、红花、三七。阳气已虚,四肢不温、脉结代,加制附子、薤白、淫羊藿、鹿衔草。
3.心脾两亏 证见胸闷或隐痛、心悸怔忡、心慌气短,动则尤甚;自汗、神疲乏力、头晕、面色无华,纳差,舌淡、边有齿痕、苔薄白,脉细或结代。治以健脾补心、益气养血,方药用归脾汤加生山楂、丹参。纳差加炒麦芽、鸡内金,胸痛加桃仁、红花、三七,胸闷加瓜蒌、薤白。
变证
病毒性心肌炎久治不愈或反复发作,以致水饮内停,心气衰竭,产生心水和心厥两种变证。
1.心水 证见心悸怔忡、肢体浮肿,心慌气短、自汗、咳嗽气喘、动则尤甚,少尿、大便溏或腹泻,舌淡或黯、苔白滑,脉沉细或结代。治以益气强心、活血利水为法,方药用真武汤加桂枝、丹参、生山楂、炒酸枣仁、白茅根、细辛、益母草、鹿衔草、牛膝。气短、自汗加黄芪、人参。瘀血甚用桃红四物汤益母草、赤芍、丹参、山楂、桂枝、泽泻、牛膝。若水湿化热,用四参安心汤加茯苓、益母草、白茅根、泽泻、牛膝。若水停生痰,咳吐痰涎,加瓜蒌、半夏、葶苈子。
2.心厥 证见心悸怔忡、大汗淋漓、面色苍白、肢体厥冷、脉微欲绝。治以益气养阴、回阳救逆为法,静脉滴注生脉饮,汤剂用生脉散合参附龙牡汤加减。
病案举例
病例1
李某某,男,10岁,1992年5月30日初诊。患者1年前因“病毒性心肌炎”在西安某医院住院治疗40余天,多次心电图检查示“心律不齐”、“心肌损害”、“心肌供血不良”,病情时好时坏。刻诊:胸闷、心慌、乏力、纳差历1年,易汗出,大便干、数日一行。舌尖红、苔薄白,脉沉细。心率89次/分,律齐,心瓣膜未闻及病理性杂音。
证属气阴两虚、心血瘀阻。治以补益气阴、化瘀养心为法。
方药用四参安心汤加减:太子参、丹参、玄参、苦参、麦冬、玉竹、鹿衔草、生山楂、炒酸枣仁、瓜蒌各10克,当归6克,炙甘草5克,三七1克(冲服),水煎服,每日1剂,分2次服。
服药6剂,症状有所改善,但神疲,原方加炙黄芪、薤白、茯苓各10克,续服。至6月19日,胸闷消失,精神好转,乏力减轻,但有时心慌,纳差,口淡无味,汗多,大便时干时溏,舌红少苔,脉较前有力。
处方:太子参、麦冬、炒酸枣仁、白芍、柏子仁、茯苓、鹿衔草、瓜蒌、炒山楂、神曲、炒麦芽各10克,五味子、苦参各6克,续服。1月后诸症消失。
病例2
刘某,女,17岁,学生,1993年4月4日就诊。诉1年前因上呼吸道感染后引起肢体颜面浮肿、胸闷心慌、气短,曾经某医院诊断为“病毒性心肌炎”,住院治疗,好转出院。1月前复因感冒而出现全身浮肿、胸闷心慌,经治无效。刻诊:舌淡、尖微红,苔中心黄,脉细数。心率96次/分,律不齐。
证属水瘀互结、心经郁热。治以通阳化水、清热化瘀。
处方:丹参、苦参、山楂、桑寄生、玉竹各10克,炒酸枣仁15克,茯苓12克,桂枝6克,细辛3克,白茅根30克,每日1剂,水煎服。
服6剂后症状无明显改善,改四参安心汤加减:太子参、丹参、玄参、麦冬、瓜蒌、炒山楂、神曲、麦芽各10克,炒酸枣仁12克,苦参、桂枝各6克,每日1剂。
续服6剂后,胸闷心悸减轻,浮肿微消,守原方续服6剂。服药后症状减轻,眼睑微肿,守方治疗1月,症状消失,心电图正常。
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