精选 有一种精神病叫奔豚汤证
鲁迅先生说过这样一句话，“不在沉默中爆发，就在沉默中灭亡”，从医学角度理解，实际上指的是人面对压力时二种比较极端的精神状态，爆发的那种叫做狂躁，属阳证，如登高而歌、弃衣而走，简直就是龙骨牡蛎的药证；灭亡的那种叫做抑郁，属阴证，如表情淡漠，郁郁寡欢，就是袁世凯和林黛玉死时的那种状态，前者众叛亲离，后者为情所伤，恐怕都是“逍遥散证”的时候多。
精神病还有一种半阴半阳的状态，属少阳病，奔豚病就是其中的一种，张仲景有记载。昔日听胡希恕讲《伤寒杂病论》，特别是讲到下篇《金匮要略》中奔豚病时特别有意思。话说有一次温病大家赵绍琴请教胡希恕，问这个病人的奔豚病如何治，他审证后提出用桂枝加桂汤主之，赵绍琴用了效果很好；后来又碰到奔豚病，赵绍琴用了桂枝加桂汤无效，胡希恕审证后提出用苓桂枣甘汤主之，病人服后同样效果也很好。笔者每每读到此处，都非常震惊，熟悉近代中医史的人都知道，此二位都是中医界赫赫有名的大家，连赵绍琴这样的人物在临证时都不免犯迷糊，忘记了随证治之的精髓，更加佩服胡希恕深厚的经方功底。
看胡希恕先生的医案，对于奔豚病，桂枝加桂汤和苓桂枣甘汤用过，但是奔豚汤，他老人家坦言八十多年没有用过，因为奔豚病本来就很少见。但是笔者最近碰到一例奔豚病，而且是奔豚汤证。这个病人是一位老年女性，家住蒋村镇青二村，姓杨，经常在笔者门诊看病，性格敏感，容易生气，好长时间没有来，原来是去儿子家里帮忙带孙子，相处不和谐，精神经常紧张，日久生病，当地之医不识病，自然服了多付药也没有效果，无奈之下返回老家找笔者就诊，2021年4月23日初诊。病人的主诉说了一大堆，当说到“有一股气从胸中冲到咽喉就掉下去了”时，笔者打了个激灵，这不就是奔豚病吗？《金匮要略》奔豚气病脉证并治篇中说“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，这个病人没有说起于少腹，也没有发作欲死，但是有发作时全身无力不能动弹，时发时止这个节律还是有的，但是时间不固定，笔者就凭此认为这个患者得了奔豚病，并认真审证，发现没有患太阳病的可能，这样就排除了使用桂枝加桂汤和苓桂枣甘汤的可能，因为这两方都是奔豚病现太阳病时使用，单纯气上冲用桂枝加桂汤，气携水上冲用苓桂枣甘汤；这时只能说有使用奔豚汤的可能，但是不能百分之一百确定，还需要有其他证据支持。
患者有口苦，口渴思饮，而且随身带着一个保温杯，平时都不想喝水，项强痛，双目干涩，心烦，心悸，肉，脱发较甚，心下灼热，呃逆，默默不欲饮食，全身不适，感觉如云行，无定处，捶打患处则舒服，切脉无异常，查舌则舌质红苔黄干燥，用棉签刮拭如同砂纸一样，阻力很大，腹诊可见右肓俞压痛较甚。当笔者查知腹诊这一个特异性证候时，手虽然在脐右侧压下去，随着患者痛苦的面容，“奔豚汤证”却浮出水面，这个腹诊具有一锤定音的诊断意义，详见刘保和腹诊理论，这里不在赘述；回过头来，再看其他症状便迎刃而解了；“口苦，默默不欲饮食、心下灼热，呃逆，全身不适，感觉如云行，无定处”，此为少阳病，少阳之热波及胃腑，当为“小柴胡汤证”，宜小柴胡汤主之，但是小柴胡汤不能治疗奔豚病，所以必须加减，用桑白皮代替柴胡即可，去掉甘雍之药，如人参和大枣，若用之使气上冲加剧，如同S100条小建中汤后所示，“呕家不可用小建中汤，以甜故也”；患者有“项强痛”，故重用葛根；患者有“双目干涩、心悸、肉、脱发较甚，捶打则舒”，此为血虚血瘀之证，故加当归、川芎和白芍；如此一减一加，不就是“奔豚汤”吗？所以本案是典型的奔豚病，奔豚病现少阳病，典型的“奔豚汤证”，故笔者诊断完，直接用奔豚汤原方，其方为：桑白皮15黄芩10半夏12生姜6片 生甘草6葛根15（先煎）当归6川芎6白芍6，其中黄芩原方用6克，笔者误用小柴胡汤中黄芩的剂量10克，不过歪打正着，并不影响疗效，后面数诊恢复原方剂量；寥寥九味药，连患者都不敢相信这么少的药能够治疗这么重的病，这是患者二诊时告诉笔者的心里话，然而事实胜于雄辩，患者在服用三付后诸症明显减轻，感觉看到了生的希望，当看到患者的舌头由原来黄燥转为白润时，笔者知道药已中病，因为二诊时“心烦、心悸、肉”较之其他症状突出，故加茯苓12克，因为“烦悸膶”皆为“茯苓证”，况且患者有时小便少，颜面双手容易浮肿，更有使用茯苓的机会；三诊时诸症已经减轻一半，奔豚现象未见出现，云状感觉消失，肉的幅度和范围明显减轻，仍有心下灼热，故加蒲公英10克；见患者有“舌苔白略厚，饥不欲食、陈发性无力”时，则合用逍遥散，再加柴胡10炒白术10薄荷3（后下）；四诊时诸症大减，陈发性无力减轻，舌苔白厚减轻，没有恢复正常，故加党参10炒麦芽10神曲10山楂10，暗合四君子汤以健胃，加焦三仙以消食；五诊时诸症渐失，中途因为生气又现奔豚，症状较轻，出现不寐较甚，故加郁金10夜交藤30合欢皮10，服后睡眠明显好转；六诊时患者基本恢复正常，嘱其情绪舒畅，不要生气，并以丸药善后，恐其复发。
综上所述，医者既要识病，又要识证。所谓的病，包括具有一般治疗意义的六病，即太阳病、少阴病、少阳病、厥阴病、阳明病和太阴病，这是放之四海而皆准的公理，无论什么病，只要现出什么六病，即可按什么病治疗，现太阳病用汗法，现少阴病用汗法加强壮的药，现少阳病用和法，现厥阴病用清上温下的方法，现阳明病用攻法，现太阴病用温补的方法，这是治疗疾病的一般规律，《伤寒论》就是讲这些道理和规律；还包括具有特殊治疗意义的杂病，如痉病、奔豚病等等，《金匮要略》就是讲这些病治疗的思路和方法，这是治疗疾病的特殊规律；总而言之，《伤寒论》讲一般疾病的治疗规律，《金匮要略》是特殊疾病的治疗规律；《伤寒论》是横轴，《金匮要略》是纵轴；《伤寒论》是经线，《金匮要略》是纬线；《伤寒论》辨六病，《金匮要略》辨杂病；不管是六病还是杂病，最后都要落实到具体的方证，这就是方证辨证，这就是“随证治之”的含义，这就是“方证辨证是辨证论治的尖端”的主要意义，这就是仲景所示“某某病脉证并治”的良苦用心。如同本案先辨奔豚病，次辨少阳病，最后再辨“奔豚汤证”。
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