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股骨头坏死

2024.02.23 967阅读 评论数 8 35
严某，男，63岁，双髋部无明显原因疼痛半年，有下肢跛行1月余。双髋部MR示：双侧股骨头可见数个低信号区，双侧关节腔可见少量积液，考虑双侧股骨头坏死；双侧CT平扫及三维重建示：双侧股骨头轮廓尚完，双侧股骨头缺血性改变，左侧累及股骨头1/3骨质，右侧累及2/3骨质。
辨为骨蚀，肝肾亏虚、血瘀痰阻证。
自拟补肾复骨汤以补益肝肾，活血化瘀，强筋生骨，疗效明显。
初诊：症见双髋部疼痛，活动受限，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。患者既往有长期大量饮酒史，由他人扶入诊室。此病属骨蚀范畴，为肝肾亏虚、血瘀痰阻所致，法当补益肝肾，活血化瘀，强筋生骨。
方用自拟补肾复骨汤：黄芪30g，骨碎补15g，土元12g，丹参12g，炒白芍15g，当归12g，炒白术12g，牛膝12g，茯苓12g，醋元胡12g，三七粉9g冲服，陈皮12g，甘草10g上药7付水煎服，日1剂，早晚各1次。
外用热敷散（陕西中医药大学附属医院方）：刘寄奴12g，独活12g，防风12g红花9g，艾叶9g，桑枝30g，花椒9g，草乌9g，川乌9g，伸筋草12g，透骨草12g，牛膝12g，瓜蒌12g。用食醋将药拌湿，包裹于纱布中，蒸热后敷于髋部，以不烫伤皮肤为度，每日2次，每次60分钟。
局部用自制小针刀在透视引导下行双侧关节囊减压、股骨头减压，每周1次。嘱患者绝对卧床休息并膝踝套牵引，如生活需要应扶双拐下地，其平素应注意防风、防寒、防潮，避免居潮湿之地，注意生活调摄，忌食辛辣油腻食物，建议食富含蛋白质低脂食物。
二诊：上方药服7剂后，双髋部疼痛有缓解，但双髋关节活动仍受限，舌质淡，苔白，脉沉。此仍是肝肾亏虚血瘀经络，以上方稍加调整：黄芪30g，骨碎补15g，土元12g，丹参12g，炒白芍15g，当归12g，炒白术12g，牛膝12g，茯苓12g，醋元胡12g，三七粉9g冲服，鸡血藤12g，陈皮12g，甘草10g，上药7付水煎服，日1剂，早晚各1次。继续双髋部热敷，小针刀松解减压1次，余嘱同前。
三诊：又服7剂药后，患者自感双髋部疼痛有所缓解，舌质淡，苔白，脉沉。遵效不更方原则，上方再进14付。继续双髋部热敷，小针刀松解减压1次，余嘱同前。
四诊：又服14剂药后，患者自感双髋部疼痛缓解，行走仍受限，舌质淡，苔白，脉沉。遵效不更方原则，前方再进24付。继续局部热敷，余嘱同前。
五诊：治疗2月后，患者自感双髋部疼痛减轻，双髋关节前方压痛，以股骨头处压痛为甚，双髋关节活动受限，舌质淡，苔白，脉沉。遵效不更方原则，前方再进24付。继续局部热敷，余嘱同前。
六诊：治疗3月后,患者自感双髋部明显疼痛减轻，静息状态下疼痛消失，负重后隐隐作痛，双髋关节前方压痛，以股骨头处压痛为甚，双髋关节活动受限，舌质淡，苔白，脉沉。患者病情好转，改用口服骨复生胶囊（陕西中医药大学附属医院自制剂）4粒/次3次/日；继续双髋部局部热敷，余嘱同前。
七诊：治疗半年复诊，患者自感双髋部疼痛消失，双髋关节活动改善。查双髋关节MR与前次比较双侧骨坏死区域面积减小，关节腔积液基本消失，有新生骨改变。
按语
股骨头坏死属中医学“骨蚀”“骨痹”“骨痿”“髋骨痹”等范畴。《素问·痹论篇第四十三》记载，“风寒湿三气杂至，合而为痹也……痹在于骨则重。骨痹不己，复感于邪，内舍于肾。”
从内、外两个方面说明骨痹的发病原因和发病机制：一方面是风寒湿外邪侵入人体的内部，致人体内的各个脏腑及相关系统发病；另一方面，由于正气虚弱，复感外邪，导致脏腑功能失调，外邪乘虚而入损害脏腑而发病。
《灵枢·刺节真邪第七十五》曰：“虚邪之于身也寒，寒与热相搏，久则内著，寒胜其热，则骨痛而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”说明各种邪气侵袭人体，久而久之，产生骨痛或者脓疮的症状，最终产生骨质破坏这样一个病理过程。而这一病理变化过程，也同于现代医学对于骨坏死病理过程的认识，所以也可认为“骨蚀证”就是股骨头缺血坏死的病理变化过程。
本病病机以肝肾亏虚为本，血瘀痰阻为标。肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养，卫外不固，风寒湿邪趁虚而入，凝聚经脉，气血不行，瘀血阻络，不通则痛；或为创伤致瘀、血供不足、慢性劳伤、筋骨受损；或过度饮酒，产生湿痰，痰湿郁久蕴而化热，耗伤气血，气血瘀阻，运行不畅，筋骨失养，久则髓减骨枯，发为骨痿。
刘德玉在临床应用中以补肾益气化瘀为主，此病病程久远在补益肝肾的同时需重视固护后天之本；方中用土元、田七丹皮、当归、丹参等活血化瘀、除弊止痛；用巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、补骨脂等温补肾阳、活血化瘀，用黄芪、泽泻、茯苓等补气健脾祛湿，消瘀化痰，疗效显著。
本文摘自中国中医药报，作者袁普卫、康武林、余红超/陕西中医药大学附属医院
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