跟师医案
主诉：右胁下肿块。伴有喘息不得平卧10余年。
初诊发现右胁下肿物伴喘息不得平卧。动则加重，未进行系统治疗。目前诊断为风湿性心脏病，心力衰竭经口服呋塞米、螺内酯等利尿剂治疗症状略有好转。但是不时仍有反复，特来门诊就医治疗。
现主证：胸闷气短，不能平卧。双下肢浮肿。头发懵。二便调。食欲不振。既往有慢性风湿性心脏病病史50年，高血压病史5年。血压最高达160 /100毫米汞柱。口服硝苯地平缓释片。
西医诊断：风湿性心脏病 心功能四级 心包积液，高血压病2级
中医诊断：症瘕。心肺气虚 痰瘀阻络。治疗方向以益气活血，利水消肿。选择膈下逐瘀汤、生脉饮、葶苈大枣泻肺汤加减
葶苈子20克。枳实12克。白术20克。茯苓30克，桃仁12克，丹皮12克，赤芍15克，乌药15克，延胡索15克，甘草6克。五灵脂12克
红花12克。枳壳12克、香附12克、麦冬12克。五味子10克。党参12克。柴胡10克。黄芪30克。三副每日一剂。早晚分服。
4天后复诊。用药后胸闷气短症状减轻。食欲有改善。下肢仍有浮肿。舌暗有瘀斑。上方加冬瓜皮郁李仁各15克。4付。
5天后三诊。胸闷气短症状明显减轻。高枕可以入眠。头目转清，下肢浮肿明显减轻。舌暗有瘀斑。颜色较前变浅。加生晒参10克继续服用5副。
解析：慢性心力衰竭，临床表现复杂，病机的关键是心肺气虚，痰瘀阻滞，淤血内停。在疾病的发展演变过程中，可以涉及肾，脾，肝等脏基于以上病机。益气强心，涤痰祛瘀为治疗大法。王清任在医林改错当中以活血祛行气止痛治疗，淤血在膈下积成积块等疾病。此案处方包含了葶苈大枣泻肺汤，枳术汤。生脉饮。膈下逐瘀汤，四君子汤五个方剂体现了素问标本病当中的，甚者独行的思想。
患者心肺气虚为本，痰饮淤血为标，在治疗过程中要时刻注意固护正气，不能一味猛攻，同时还要注意痰饮和淤血所占的比重，单纯的活血化瘀与单纯的涤饮利水均不全面，也难以取得理想的效果。所以必须处理好正与邪气于血瘀与水痰与饮的关系，做到面面俱到才能方正相合效如桴鼓。
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