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精选 75.四合汤并柴胡陷胸汤治顽固性胃炎、食管炎

2022.08.07 1041阅读 评论数 6 28

黄某某，男，66岁


2022-6-16 初诊


主诉：胸骨后烧灼感10年，明显加重半年


现病史：患诉13岁时因幽门梗阻（经常呕吐）行幽门切除；2007年因胆囊结石行胆囊切除；2010年因慢性胃出血在患者自行要求下行毕Ⅱ式胃大部切除；术后一年起经常发作胸骨后轻微烧灼感，长期服用奥美拉唑、吗丁啉、阿莫西林等药，时好时坏，症状反复并逐渐频繁、加重，近半年尤为明显。在多处行胃镜检查示食道炎、残胃炎或吻合口炎等。在多处经中、西医治疗无明显好转（曾在某处连续服中药40余日，具体用药不详），现经人介绍来我处就诊。经常胸骨后（从胸至咽）烧灼感不适，夜间明显，持续时间长，平躺加重，需时时起床行走后方可缓解，严重影响睡眠。无胸闷胸痛，无反酸呕吐打嗝，无口苦，平素注意饮食则偶有胃胀胃痛及右胁胀痛，但饮食不慎则易发。余无不适，纳一般，二便平。舌红暗苔少，舌下静脉曲张，脉沉细弦稍滑寸浮。


辅助检查：


诊断：反流性食管炎 残胃炎（结胸、痞满）


辩证：久病入络，痰瘀化热


处方：四合汤并小柴胡汤、小陷胸汤加减


用药：高良姜10克，香附子10克，百合30克，乌药10克，丹参20克，广木香6克（后下），砂仁6克（后下），生蒲黄10克，五灵脂10克，柴胡10克，黄芩10克，党参10克，姜半夏10克，瓜蒌皮10克，生龙骨20克（先煎），煅牡蛎20克（先煎），银花10克，连翘10克。因患者担心服药乏效，故暂予5剂试用，水煎服，日一剂，早晚饭后，分两次服。嘱调畅情志，饮食清淡，忌辛辣刺激干燥上火生冷油腻及腥膻发物。




2022-6-24 二诊


胸骨后烧灼感稍减，嘱继续坚持服药。守上方改丹参30克，5剂。




2022-6-30 三诊


胸骨后烧灼感减轻，睡眠好转，守上方5剂。




2022-7-6 四诊


胸骨后烧灼感明显减轻，睡眠明显好转，守上方改银花、连翘各15克，7剂




2022-7-21 五诊


无胸骨后烧灼感，睡眠正常，偶有饮食不慎也不易胃胀胃痛，患者甚为畅快欢喜。舌偏红暗苔薄白，舌下静脉仍曲张，脉沉细弦。守上方7剂巩固。




按：此案患者以“胸部灼热”为主诉，不痛不闷、无吐无酸，若以胸痹、结胸为诊断，似也不合，且其病因根源实在胃腑；若以胃痛、痞满、吐酸为诊断，也不合主诉；其中医诊断实难归类（愚以为勉强可用结胸、痞满为中医诊断），故主要用西医诊断来表述。结合患者病症、病史及诊疗经历推断，此症顽固，昼轻夜重，当属“久病入络”，虚实错杂——胃腑胆腑已切，其人必有所虚；久病入络、气血阻滞，其人必有所实。此病非常规辩证方药可治，须活血通络、祛瘀生新为法，当选方“三合”“四合”汤类，且预计需服药2～3个月为宜。遂选用四合汤为主方，即良附丸（高良姜香附子）、百合汤（百合乌药）、丹参饮（丹参木香砂仁）、失笑散（蒲黄五灵脂）四个药方合用，既行气暖胃，又活血化瘀，既能祛邪，又兼补益。此案患者虽已切胆，又无口苦，但仍不能忽略其肝（胆）失疏泄的本质仍存在，其彩超可见有胆管、胰管扩张就是最好的证明。另外，对于胃疾，祛瘀不忘涤痰，《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”此患者虽非胃痛为诉，但病因实源于胃，故亦可遵此病机。且患者胸部灼热，恰如痰热结胸之症，遂合小柴胡汤及小陷胸汤以疏肝和胃（利胆）、清热涤痰（消炎）、理气宽胸。再加龙骨牡蛎以制酸护胃、收敛生肌，又能安神助眠；加银花连翘以清热解毒、消肿散结（银花连翘轻清上浮入上焦胸咽食道，可清上焦诸热，为治咽炎要药）。诸药合用，共奏疏肝理气、清热涤痰、祛瘀生新、和胃安神之功。服药一月，患者胸部灼热感逐渐减轻消失，且“胃不和则卧不安”之症亦随之而除，疗效显著，患者满意，唯需继续巩固善后，以防复发。

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