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医案

2024.06.27 897阅读 评论数 35 104
肠痹，慢性结肠炎
邓某某，女，52岁。​​
2018年3月27首诊：
大便先干续软溏或粘稠不爽十年许，日解两次，腹微作胀，无肠鸣，胃纳尚馨，口干微苦，夜寐谧。舌淡红，苔薄黄；脉弦缓。肠镜：直肠糜烂性炎症。
西医诊断：糜烂性直肠炎。
中医诊断、治法：肠痹。肝脾失调，肺失治节，大肠传道失司。拟抑木扶土，宣肺调肠。
处方：党参10g，百合15g，紫苏叶6g，木香5g，陈皮10g，防风8g，白芍15g，白术10g，薏苡仁30g，黄连5g，黄芩10g，败酱草15g，马齿苋15g，泽泻10g，当归10g，葛根20g，炙甘草3g。14剂。
2018年5月3日二诊：
大便软，两日一解为主，较前通畅，右肩臂胀痛。舌淡红，苔薄黄，脉弦缓。肝脾失调，肺失治节，大肠传道失司。上方有效，酌加通督之品。
处方：党参10g，葛根20g，炒姜黄10g，白术10g，炒苍术10g，川朴10g，广香5g，砂仁6g，黄芩10g，马齿苋15g，苡米20g，防风6g，白芍10g，陈皮10g，炙甘草3g。20剂。
2019年3月22日三诊：​
大便偏干，两日一解，欠畅，腹胀，胃胀，口干，寐谧。舌淡红，苔薄黄，脉弦细缓。
处方：党参10g，葛根20g，炒姜黄10g，白术10g，杏仁10g，紫菀10g，广香5g，砂仁6g，黄芩10g，马齿苋15g，苡米20g，防风6g，白芍10g，陈皮10g，炙甘草3g。14剂。
按语：《景岳全书》云："泄泻之本，无不由于脾胃"，又"脾弱者, 因虚所以易泻，因泻所以愈虚"。本病病位虽在脾胃，但与肝木密切相关。《素灵微蕴·噎膈解》亦记载"粪溺疏泄，其职在肝"，皆因"大肠传导，全赖木气疏泄"，提示肝对大肠传导的影响主要通过调畅气机而实现。若受情志不遂、精神刺激等不良情绪影响导致肝气郁滞，肝疏泄条达不及，下焦气化难施，则致大肠传导异常而发为泄泻。要紧扣病机，认为大便先干续软溏或粘稠不爽，腹部微胀，口干微苦，苔见热象，脉象弦缓乃肝木郁热乘土，湿热内蕴下渗，故泄泻久作。治疗理当关注肝脾胃肠，并结合"肺为肝之对宫"、"龙虎回环"等五行生化理论，倡导宣降肺金能使肝木疏泄有常，以左金制木法参入其中，疗效甚著。用方上，以自创大瘕泄方加减治疗，药物组成如下：百合15g，紫苏叶6g，木香5g，陈皮10g，防风8g，白芍15g，白术10g，薏苡仁30g，黄连5g，黄芩10g，败酱草15g，马齿苋15g，当归10g，葛根20g，炙甘草3g。其中，防风辛能散肝，香能舒脾，兼能祛风胜湿止痛；白术苦燥湿、甘补脾、温和中；陈皮理气健脾、燥湿行气，气行则痛止。四药相合为痛泻要方，具有泻肝木、补脾土、调气机之用。葛根升脾胃清阳而止泻，治脾胃虚弱泄泻之圣药也。黄芩、黄连清热燥湿，善清胃肠湿热而止利。甘草甘缓和中，调和诸药。取葛根芩连汤原方升清除热止利。值得注意的是，方中亦暗含薏苡附子败酱散之意，用药平和, 寒象不显时常去其中附子，保留薏苡仁补脾祛湿，培土生金以使金能制木。败酱草清热解毒、消痈排脓、活血化瘀。复加马齿苋清热燥湿、凉血解毒、散血消肿；当归养血和血，与白芍相伍，养肝体而助肝用；木香、槟榔调气止痛，刘完素所谓"行血则便脓自愈，调气则后重自除"；百合、苏叶滋养肺胃、理气和中、左金制木。盖因本案中，脾虚湿盛为甚，故在大瘕泄汤的基础上加党参益气健脾，泽泻利水祛湿。二诊，病症较前好转，右肩胀痛不适，示肝脾渐和，胃肠渐通，湿热渐除，复有经络郁滞之机，原法出入，加用炒姜黄疏经通络止痛；炒苍术、川朴、砂仁温中燥湿；去黄连、败酱草防止久服伤中，寒凉败胃。三诊，大便由溏转干，湿邪已去，用药稍偏温燥，故去苍术、厚朴之品，加用杏仁、紫菀宣肺通腑，畅达气机。
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