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《云中医妇科经方精要》

2023.07.10 1041阅读 评论数 5 18

    异常子宫出血虚寒证：温经汤

  关键词：异常子宫出血，厥阴病，虚寒证，小腹冷痛，手心烦热，唇口干燥，心烦，舌质暗红，脉细涩，温经汤
    温经汤用吴萸芎，归芍丹桂姜夏冬；
    参草益脾胶养血，调经重在暖胞宫。
  温经汤为妇科调经常用方剂，出自仲景《金匮要略》。主要用于冲任虚寒而有瘀滞的月经不调，痛经，崩漏等证。以月经不调，小腹冷痛，经有瘀块，时发烦热为证治要点。常用于功能性子宫出血、慢性盆腔炎、不孕症等，属冲任虚寒，瘀血阻滞证候者。
  云医案验案：罗某某，女，45岁，住鄱阳镇国际华城小区，2020年2 月21日。初诊：患者月经淋漓不尽持续6月余，B超示：子宫肥大，内膜不清晰。久服妇康片、消炎止血药与清宫术无效。刻下：患者虚胖，面色不华，头晕，口干不思饮，经血红黑色，有块，小腹胀冷，手脚冰冷，心烦，腰痛，全身无力，纳差，小便不利，大便可，余无不适，舌质红暗苔白，脉滑弦。诊断为异常子宫出血，辨证本案“月经淋漓”是寒热错杂之证，六经属厥阴病。患者口干不思饮，经血红黑色，舌质红暗辨证为上热；小腹冷疼，小便不利，头晕脉弦滑辨证为下寒；血块为有瘀血，故予温经汤。
  处方：吴茱萸6g，生姜3片，桂枝12g，白芍12g，川芎6g，当归12g，党参12g，甘草6g，阿胶10g，麦冬12g，半夏12g，牡丹皮10g。5剂颗粒剂，水泡服，日两次。
  二诊：淋漓之经水已愈，舌淡苔白滑，脉沉，继服5剂。
  三诊：患者因近日行清洁工作操劳，略有少量经水淋漓，舌淡，脉滑。继服原方5剂。2月后随访，未见漏下表现，余无不适。
  中医临床治疗妇科病必问清经色、质、量、味，用于经方辨证，其色有淡红色、鲜红色、深红色、暗红色、黑紫色之分。质有清稀、黏稠、血块之别。量有多少、淋漓、绝闭之异。也有无味及味臭之分。
  从六经辨证角度分析，温经汤温的应该是足厥阴肝经。
  肝主疏泄，主藏血，体阴而用阳，其疏泄之功主要体现在对气机运转、脾胃运化、情志调节以及通利三焦等方面。肝属风木，内寄相火，主升主动，起病多表现为肝胃气逆的上热证，同时肝易乘脾，又易伴见脾肾阳虚的下寒证。六经中，三阳证多为热证实证，三阴证多为寒证虚证。少阳为枢，处半表半里，阳由此入阴；厥阴亦为枢，同属半表半里，阴由此出阳。少阳之性，如秋入冬，乍凉还热；厥阴之性，如冬转春，乍暖还寒。故中医养生有“春捂秋冻”之谓也。少阳为病，往来寒热，以热为主；厥阴为病，厥热胜复，以寒为甚。因此，温经汤主治证中有“病下利数十日不止”等下寒证，也有“暮即发热，手掌烦热，唇口干燥”等上热证，还有“腹满，病带下”等脾胃中焦证候。显然，温经汤证的证候特点是下寒上热兼有脾胃不和。
  厥阴病的主要特点是：一是寒多微有热，或但寒不热，二是上热下寒。《伤寒论》第326条厥阴病提纲证云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”该条文概括了厥阴病的主要特点是上热下寒，提示了治疗原则是“不可下”，应取和法，即调和寒热，补虚泻实，兼顾脾胃。    《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》温经汤中条文云“…病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥…瘀血在少腹不去…亦主妇人少腹寒”，可见温经汤主治证是上热下寒并有淤血，符合厥阴病的主要特点。
  温经汤中用当归、芍药、阿胶以养肝血，用吴茱萸、桂枝以散肝寒，用川芎以行肝血，用牡丹皮以清肝热，再用人参、甘草健脾胃以生气血，用半夏、生姜以调肝寒犯胃，并祛带下之湿，用麦冬之凉润以清上热。由此可见，温经汤证实为厥阴病。
  本方关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”为病机关键。女子以血为先天，女性的虚多表现在血虚。温经汤中以吴茱萸、人参、桂枝、阿胶、当归、川芎、芍药来温经养血益气，半夏、生姜、甘草和胃止呕，以麦门冬、丹皮滋阴养血、活血祛瘀兼清上热。
  温经汤包含有桂枝、白芍、当归、炙甘草、吴茱萸、生姜，故可以看作当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草、大枣，加味而成温经汤。温经汤证以血虚有寒为主，而水饮不著，故去细辛、通草。因此温经汤的临床病机包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤方证，即存在手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒。
  温经汤可以看作吴茱萸汤去大枣，加味而成温经汤。吴茱萸汤证为太阴病，阴寒内盛、水饮上逆而致呕吐、吐利、头痛等主症，且4条条文均有呕、吐的症状，且温经汤在吴茱萸汤的基础上，加入半夏增强和胃止呕。因此可以推测温经汤亦多有呕、吐的消化道症状。
  温经汤可以看作麦门冬汤去粳米、大枣，加味而成。麦门冬甘寒滋阴润燥，当有火逆上气的症状，多表现为口干，故温经汤条文有“手掌烦热，唇口干燥”的症状。当理解为血虚血瘀日久则多伴有郁热，所以温阳养血的同时，合入麦门冬汤。麦门冬甘寒生津润燥，丹皮凉血活血，若血虚郁热明显，麦门冬量可适当增大。温经汤病属厥阴上热下寒，其中本方的清上热主要在麦冬、丹皮，麦冬甘寒滋润，量大可以清热，如后世增液汤。因热为虚热，并非实热，故仲景并不加入柴胡、黄芩、石膏、知母之类。本方重在温经养血。女子以血为先天，女性的虚，多体现在血虚上，临床多表现为脉细弱，月经量少或月经不调，或痛经，或腹凉，多有手足凉，甚则手足厥寒等。因此本方重在温经养血。温经汤除蕴含有上述方剂外，亦可认为方中蕴含有炙甘草汤、当归芍药散方义。亦可看做炙甘草汤去干地黄、火麻仁，加味而成温经汤。因方中有当归、芍药、川芎，也可看作含有一半的当归芍药散。
温经汤方药药味较多，但从其方中包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、麦门冬汤、炙甘草汤、当归芍药散等，因此冯世纶教授将其归属于半表半里阴证的厥阴病。病机为血虚内寒而伴有郁热，从而表现为上热下寒，下寒常见症状有四逆、舌淡脉沉细弱等为表现，在女性多见月经量少、小腹凉等，上热则多有口干或心烦。若口干等上热明显，可增大麦冬剂量。
异常子宫出血虚寒证主要特征，是经血暴下不止或淋漓不尽；经色淡，或夹血块；伴小腹冷痛、四肢不温。舌脉：舌质淡或黯，苔薄白；脉细。其核心病机为冲任虚寒，瘀血阻滞，阴血不能内守，经血失于制约，致月经非时暴下，或淋漓不尽，则病位在冲任、胞宫，病性属虚实夹杂。治则温经散寒，养血调经。
本方可临证化裁：若寒邪较重、小腹冷痛者，去丹皮、麦冬，加艾叶9克，或以肉桂易桂枝，以增强散寒止痛作用；
兼气滞者，加佛手9克、香橡皮9克、香附9克、乌药9克，以理气止痛；漏下色淡不止者，去丹皮，加艾叶9克、鹿角霜6克、熟地12克，以温经补血止血；若腰痛甚者，可加杜仲9克、续断9克、淮牛膝15克、桑寄生9克等，以补肾壮腰。
本方治证皆因冲任虚寒，瘀血阻滞所致。证属虚实寒热错杂，纯补纯消均非所宜，故当养血祛瘀二法并用。血属阴类，且有寒邪凝滞，法又当温散，正如《素问·调经论》“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。”故仲景主温经散寒，养血祛瘀之法。本方的配伍特点有二，一是方中温清补消并用，但以温经化瘀为主。二是大队温补药与少量寒凉药相配，能使全方温而不燥，刚柔相济，以成温通、温养之剂。本方现代常用于治疗月经不调、闭经、崩漏、不孕、乳腺增生病、荨麻疹等属冲任虚寒，瘀血阻滞者。
现代药理研究表明，温经汤药理作用，有促进黄体素的分泌，降低催乳素量，促进黄体生成素的分泌等。方中诸药以牡丹皮的作用最显著，可使黄体生成素浓度比投药前增加160%~180%。当归次之，其他成分则无此作用；降低催乳素量，组方各药中除阿胶外，都可不同程度地降低催乳素水平，而无雌激素样作用，对正常的激素环境亦无影响，还可增加耐力，改善血液流变性，从而达到镇痛，促进造血效果。从以上资料可以看出，温经汤之所以标本兼顾，治疗多种妇科病，从药理作用上也得到证实。
此外，对于冲任虚寒证者还可选用胶艾汤，胶艾汤出《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中，称“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”由川芎，阿胶，甘草，艾叶，当归，白芍，生地黄组成。主治妇人冲任虚寒不固之崩中漏下，月经过多，淋漓不止，或产后下血不绝，或妊娠下血、胎动不安等。是治疗崩漏及安胎的要方，冲任虚寒，则崩中漏下。虚者补之，用阿胶，因其善于补血止血；寒者热之，用艾叶，因其长于暖宫安胎，可用作主药。辅以四物汤（归、芍、芎、地）养血调经，也可行瘀止血。另外，甘草能缓中补虚，故同时配芍药缓急止痛之功宏，伍阿胶补血止血之效更优。以月经量少，色淡清稀，头晕目眩，或心悸失眠，面色无华，舌淡，苔薄，脉弱为用方审证要点。
现代研究观察，胶艾汤缩宫止血作用及对性激素水平的影响，结果高、低剂量的胶艾汤均具有兴奋小鼠离体子宫肌的作用，并显示了一定的量效关系。对去卵巢大鼠可提高血清雌二醇和孕酮含量，与对照组比较差异有显著性（P <0.05)，提示胶艾汤有缩宫止血和调节内分泌作用。另有研究表明，温经汤可收缩小鼠离体子宫，量效关系明确；能增加产后家兔的子宫张力，并明显影响其收缩频率。研究者认为，增加子宫收缩有利于止血，特别有利于产后出血的治疗，并能促进产后子宫的复位；其引起子宫收缩的最大张力大于缩宫素，作用温和而持久。还具有增强机体免疫能力、提高机体抗病能力、促进血小板聚集、抗自由基、延缓衰老、抗疲劳等作用。用于治疗功能失调性子宫出血，原发性血小板减少性紫癜、月经过多、先兆流产及产后子宫复旧不良而出血等属于冲任虚损，血虚有寒者效果应验。


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