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精选 听课笔记4：重症肌无力（废话比较多）

2022.08.23 1097阅读 评论数 4 22

张静生-重症肌无力根在脾肾，补脾益肾是治疗大法



1.脾肾虚损是重症肌无力的基本病机。


 2.脾肾不足：上睑下垂、视岐。有上睑下垂，就开始补肾。后天根于先天。脾阳生于肾阳。


3.重视久病入络。


4.方：实际上也就是补中益气汤补肺脾之气的方子加了山茱萸、枸杞平补肝肾。下面的方药加减，供参考学习。

 
5.病案：我没截屏了，以基础方加减，治疗有效的案例。我想提的主要是服药疗程的问题。轻的一个月；重的一个月、两个月、三个月往上。实际上，目前我遇到的问题，一个是见效缓慢的情况，病人能否长期服药的问题；一个是病人经济问题，现在的药价是要感觉贵很多。

【后面是我的废话，不喜略过，直接看看PPT方药加减就行了】


6.怎样取速效，是一个很大的问题。这两天出院一个肝癌晚期多发转移重度腹水的病人，入院到现在一周，尚未见效，病人放弃治疗要求出院，没办法。怎么能在1周之内见到明显的疗效，除了放腹水以外的办法，尤其是中医的办法。癌症晚期当然是预后极差，难以治愈的，甚至讲，没效是正常的，有效反而感觉奇怪了。但，医生的追求，不就是追求突破吗？
这是个青年男性，我初诊印象，脉弦细，舌淡苔白，腹部胀满，学张志远教授理中汤加味治疗肝硬化腹水的方子，生炒白术各30g，干姜30g，人参15g，炙甘草10g。还有猪苓茯苓之类。医疗安全起见，没有口服的强烈利尿剂，比如商陆、甘遂、大戟这些。甚至附子缺药，也未用上。
上节笔记里，提到的治重病用大方重方，目前实际上是难以实现的。处方管理中的药量要求还是有些限制的，比如其实按张老的药量经验，白术45-60g起步，茯苓45g，猪苓30g，加阿胶10g、20g提到纠正低蛋白的作用。这样的方子可能才起到更多的利尿效果。干姜用到30g，对我都是首次，一来存在一个误区，干姜辛热，耗津，辛辣刺激，实际上，温中焦应当重视干姜的作用，因为干姜是守而不走的，附子是走而不守的。阿胶太贵了，20g放到一剂药里。一副中药就要几百了，一般人也不能接受。
另外，患者存在腹泻的情况，一方面应该和肿瘤侵袭肠系膜有关，一方面腹腔感染，腹水，肠系膜水肿，这些应该是有的。如果用大黄，通便的话，效果会不会更好，更快。或者加剧正气的消耗？病人能否承受，这也是要慢慢积累的经验。
发现张老几个治疗肝硬化腹水的例子，用药思路，都有一个扶正的观点，气行则水行的观点，补气用吉林人参，15g20g30g这样，有时候用西洋参也可以用到30g；用阿胶，有现代医学的观点在里面，阿胶补蛋白20g左右；其次才是利尿，甘遂、大戟这种并不常用，用的多的是大剂量白术茯苓泽泻猪苓这种，40、50g这样的量。
对于把握不大的处方，一般三五剂一开，从小量逐渐加量，就像李可用附子也是从60g、90g开始，每天加10g，加到一副方子里四五百克的附子。李可中医治疗肿瘤的温阳思路，用附子大概是这个量。想治重病，不用重药，可能也不现实。附子倒是便宜好多。煎药是个问题，一个方子煎三个小时，时间成本，怎么算。医院是实现不了李老用药的方式的。
纯中医能不能治高血压、治糖尿病。现在在听“纯中医治糖尿病”的讲座。有时候血糖控制不好，或者病人并不那么喜欢西药的情况下，我们天天讲的是，离了西药不行，希望以后，我们能讲中药就行。慢慢来吧，中医大夫不相信中医能治糖尿病、高血压这些基础病，反而你能治肾衰、肝衰、心衰去了，谁信。
写着写着废话就比较多。比如谈到高血压，这是现代西医学的疾病，以前中医没有这个病，治疗的都是出现症状以后的情形，头晕头痛眩晕或者中风偏瘫以后的治疗。在没有症状之前，没有监测血压的手段，不讲降压。现在降血压，动辄什么思路，平肝潜阳镇肝熄风，高血压就是肝阳上亢，就得镇、就得潜，天麻钩藤饮。前不久看李可老中医对高血压的认识，血压高的原因是什么？是正常血运要将营养物质运送到周身器官组织去，因为各种因素导致这个血运不通畅了，所以心脏要加大泵血力量，，同时因为血管壁的约束，血压升高了。所以治血压高，要改善这个瘀阻，浑身通畅了，血压也就下来了，用麻黄剂，大小续命汤之类。这个观点就很新颖，很值得反思。在这种对常见病的诊疗里，更一针见血，所以很佩服李可老中医。我尝试过一次，没见效，或者说没来得及见效，就开了几副药，患者出院办慢病，吃西药去了，没尝试中药继续治疗。很可惜。






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