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土茯苓，出自《滇南本草》，性味：甘淡，平。归经：肝经；胃经；脾经。功能：解毒，除湿，利关节。主治：治梅毒，淋浊，筋骨挛痛，脚气，疗疔疮，痈肿，瘰疬，梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛，筋骨疼痛。

在应用土茯苓治疗痛风性关节炎时，国医大师朱良春常常重用土茯苓至60-120g，多获良效。

今天小师妹给大家带来了朱老应用土茯苓治疗痛风性关节痛的独家见解，并附有医案2则，让你学而会用。

朱老擅治内科疑难病证，经验丰富，尤其对风湿病的研究颇有建树，运用泄浊化瘀法治疗痛风性关节炎，疗效显著。

01

病案举例

黄某，男，49 岁，

2008 年 5 月 18 日初诊。

主诉: 右侧跖趾关节及内踝关节反复肿痛 4 年，本次发作加重10小时。患者平素工作应酬较多，嗜酒。

2004 年开始，时感右侧跖趾及内踝关节疼痛，无红肿，常在休息后自行缓解，未予重视。2006 年某日，因长跑后原来疼痛部位突发肿痛明显，局部皮肤发红，并发现皮下硬块，逐步加剧，不能走路，遂来本院急诊。

测血尿酸: 896μmol / L，诊为痛风性关节炎。

予秋水仙碱治疗，随后发生腹痛，伴呕吐、解黑便。经胃镜检查，发现胃溃疡(活动期)，只能终止口服抗痛风类药治疗，随后对症治疗好转。

本次发作10 小时来诊，症状如前。查血尿酸857μmol/L，血沉28mm/1h。患者因2年前有服抗痛风类药致胃溃疡合并出血病史，拒服西药，故来本院寻求中医药治疗。

查体: 右侧内踝及大跖趾关节皮肤红肿，右内踝关节皮肤高凸，皮温升高，触及皮下硬块约 2cm × 3cm。诊见: 舌淡胖有瘀斑、苔黄腻，脉细弦。

西医诊断: 痛风性关节炎。

中医诊断: 浊瘀痹。

急则治其标，治以泄化浊瘀，蠲痹通络。

处方: 

土茯苓120g，生薏苡仁、威灵仙、

葎草、虎杖、寒水石各30g，

萆薢20g， 泽兰、泽泻、

赤芍、桃仁、蚕沙、地龙各15g，

土鳖虫 12g，三妙丸( 包煎 )、

炙露蜂房各10g，全蝎末(冲服)3g。

5 剂，每天1 剂，水煎服。

5月23日二诊: 服上方第2 剂时，疼痛即减半。现不觉跖趾及踝关节疼痛，局部硬块缩小为 1cm × 2cm，质变软。舌淡胖瘀斑已消、苔薄白腻，脉细弦。复查尿酸468μmol / L。此乃急症渐去，效不更方，原方继进，3 剂。 

5月26日三诊: 已不觉足跖及踝关节疼痛，局部无红肿，硬块消失，舌淡胖、苔薄白稍腻，脉细濡。要求巩固治疗，随守缓则治其本，调益脾肾为法。

处方: 

土茯苓 60g， 炒薏苡仁、威灵仙、

山药各30g， 萆薢 、泽兰、

泽泻、白术、茯苓、桃仁、

蚕沙、地龙各 12g，陈皮、

熟地黄、何首乌、女贞子、

山茱萸、补骨脂、骨碎补各10g。

15 剂，每天1剂，水煎服。6月12日电话随访，患者药已服完，未有症状反复。嘱其少食高嘌呤食物，注意生活调摄。12 月 12 日随访，疼痛 未再发作，复查血尿酸 385μmol / L，血沉 12mm / 1h。

02

病案举例

吴某, 男, 35 岁, 

2004年 7月 15日初诊。

主诉：踝关节肿痛 5 年,伴身肿、蛋白尿2年。5年前发生踝关节肿痛, 左右交替发作, 局部红、热。发作时活动受限, 步履艰难。中西医按风湿关节炎施治, 未获显效。

近2年伴面目、下肢浮肿,化验检查血尿酸、血肌酐值过高, 2004 年 6 月某省医院以痛风性肾炎、尿毒症收住院, 经西药治疗, 病情有所缓解, 但患肢仍痛甚而行走困难, 血肌酐、血尿酸下降很慢, 

由于经济困难, 患者不能接受透析治疗,仅住院一周即出院。

刻下症：右踝关节及足跟痛甚, 局部肿、热、发红,不能行走, 腰膝酸软, 头昏而重, 恶心欲呕, 气短乏力, 纳呆神疲, 小便短黄, 面色晦暗而肿, 舌苔黄腻, 口气臭秽, 脉沉细微数, 小腿浮肿, 按之没指。

化验血尿素氮 22mmol/L, 肌酐640.6mol/L, 尿酸 960mo l/L; 尿蛋白 。 

脉症合参, 证属脾肾亏损, 湿热内遏, 浊瘀阻络, 虚实挟杂; 

治法：补益脾肾, 清利湿热, 泄化浊瘀; 

方用：肾气丸、三妙散、朱氏痛风冲剂化裁

处方：

土茯苓、萆薢、威灵仙、

泽泻各 30g, 熟地、茯苓各20g, 

山药、泽兰、黄芪各15g, 

山茱萸、丹皮、 黄柏、苍术、

川牛膝、地鳖虫、地龙、

大黄各 10g, 肉桂 3g。

服药5剂, 症有所减。继服5剂, 肿消痛除, 行走如常, 精神好转。再服30剂, 诸症悉除, 化验复查: 血尿素12mmol/L,肌酐230.5mol/L, 尿酸 480mol/L; 尿蛋白 。上方随证加减, 又服药3月余, 无自觉不适, 可参加一般劳动, 化验血尿酸 406mol/L, 尿素氮、肌酐均接近正常, 后改汤剂为丸续服, 以巩固疗效。

朱老按语

中医学之痛风说，始于李东垣、朱丹溪，是指广义的历节病。从临床观察，其特征有: 以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多; 关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。

朱老认为，其主要病机为湿浊内生，瘀滞经脉，而非寒湿外侵。

患者多为形体丰腴、痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿不能泄化，并与血相结为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、关节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。

若浊瘀久聚成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则三焦壅塞而成关格危候，即痛风性肾炎的肾功能衰竭之症。凡此皆浊瘀内阻使然，而非风邪作祟，亦非外感寒湿。

因此，朱老冠其名为浊瘀痹，似较契合病机。这一独到见解，为痛风的进一步深入研究提供了理论支持。

治疗以泄化浊瘀、调益脾肾为法,朱老认为，痛风之为患,乃缘浊毒瘀结，又与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关。

治疗恪守“泄化浊瘀”法则，且贯穿于始终，并择时调益脾肾，标本施治。急性期泄化浊瘀，可以排泄尿酸，消肿止痛; 慢性期和间歇期，在此基础上配合调益脾肾，可以恢复和激发机体整体的功能，达到抑制尿酸生成的效果。两者共起降低尿酸、改善内环境的作用。

灵活用药，重用土茯苓，善用虫类药朱老治疗痛风，常用药有: 土茯苓、萆薢 、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕沙、炙僵蚕、地龙等。

急性发作期，宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊; 若关节红肿热痛者，配伍生地黄、寒水石、知母、水牛角、 葎草、虎杖等清热通络; 

若肢节漫肿，畏寒怯冷者，配伍制川乌、制草乌、桂枝、细辛、淫羊藿、鹿角霜等以温经散寒; 痛甚者加用全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂化瘀定痛; 

肿甚者加用僵蚕、山慈姑、车前子、白芥子、胆南星等化痰消肿; 关节僵硬者加用炮穿山甲、蜣螂、露蜂房等软坚消瘀; 慢性期或间歇期加生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子调益脾肾。

朱老云: “此乃嘌呤代谢紊乱所引起，中医学认为系湿浊瘀阻，停着经隧而致骨节肿痛、时流脂膏之症，应予搜剔湿热蕴毒，故取土茯苓健胃、祛风湿之功; 脾胃健则营卫从，风湿祛则筋骨利。”

朱老治此证，恒以土茯苓为主药，剂量突破常规，配伍萆薢，多获良效。如此可以泄降浊毒，通利关节，激浊扬清，宣通气化。 

常在处方中加入虫类药，如蚕沙、地龙等，往往药力倍增，收效显著。朱老云: “痛风日久，绝非一般祛风除湿、散寒通络等草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类药，取其搜剔钻透、通闭解结之力。”