汇聚专业 弘扬国医

   更换新环境后，目前工作压力较大，所以也很少抽出时间来随便写点中医的东西。但因为HIV疾病特殊性的问题，反而会想一些有的没的。

  1.辨病论治和辨证论治的问题

  中医讲“正气存内，邪不可干”，但很明显Hiv是“无分老幼，皆相染易”的这种疫病。相比于眼下新冠肺炎的疫情来说，也是不一样的。首先新冠虽然也是人群普遍易感，但核酸阳性和出现症状，尤其是重症，是两个概念。应该说总体上还是遵循一个“正气存内邪不可干”的原则，抵抗力强的人，那确实不会有什么重症出来，感染了也就感染了。但HIV是不一样的，HIV的感染不管你这个人体质强弱，它总归是要把你变成一个免疫力低下的人，免疫力再强的人也经不起这个消耗。所以你说，这个病发病的原因还是“正气不足”吗？从症状出现的情况来看，可以说与人体免疫力（正气）强弱是相关的，但从发病的基础来说，应该是“邪气为本”。

  前两天学习国家继教班的时候，听了一个关于“肺间质纤维化=肺痹病”的治疗思路，实际上是从西医的病理生理角度引申成为中医的病机学说，肺络痹阻的概念类比成间质纤维化的病理。现在医疗条件下，中是中，西是西很难。以前讲中西医的思维模式是不可通约性，但在同一个病人身上，这样的界限又是比较模糊的，强求理论融合，不是中西医结合，但中医的传统观念，用西医现代医学的术语来解释表达，尤其是传递给西医学界，也是一种趋势，尤其是各种会议上，西医那么多，你去讲阴阳五行五运六气，谁听的懂，听不懂的东西怎么可能去认可。我看赵绍琴教授温病学的视频，讲他自己去协和或者什么西医院会诊，倒是很不用懂西医那一套，西药什么的停掉，就用我的中药。很厉害，能看好病，现在的中医水平估计没那么高，只能是做西医的缝补匠。所以，一些概念上的互通，是必然的发展趋势。前两天随便打开一个视频直播，是中国肿瘤医学大会，恰好就是安徽医科大学李平教授，讲中医参与肿瘤的过程，怎么与西医协调的。从概念上讲，稳化生，说心主神明是重视精神因素，肝主疏泄是重视循环状态，脾主运化是重视营养平衡，肾主藏精是重视遗传的优化。你讲精神因素、讲循环讲营养，西医才听的懂，才有认可的可能，你去跟他们讲天人合一，讲气滞血瘀什么的，谁懂你。

  所以，我觉得在HIV这一点上，也应该以这个病为中心，建立起一个完整的以病为中心的诊疗体系。怎么建的起来，任重道远。

2.谈与西药的协同

  前两天随便打开一个视频直播，是中国肿瘤医学大会，恰好就是安徽医科大学李平教授，讲中医参与肿瘤的过程，怎么与西医协调的。以一个病案来讲的，一个直肠术后辅助化疗到晚期姑息治疗，手术放化疗介入免疫靶向药，西医手段也在用，中药也全程参与进去。这个中药参与的点，对当下的我有几个启发：1.患者对放化疗不耐受，出现恶心、呕吐、食欲差一些症状，西医只能暂缓疗程或者减量，比如吃瑞戈非尼，吃的恶心吐，没办法，只能减量，但减量又达不到抗肿瘤的作用，这时候用藿香正气散加减，西医不会开中药，那吃藿香正气水也管用，这时候把药物副作用帮忙解决掉，西药就可以常量治疗了。换到HIV，各种药物副作用更多，那是不是中医的切入点。2.扶正。西医对各类疾病的治疗，也会讲一个病人的基本状态，营养状态或者对药物的耐受程度，但这些治疗，都是对症处理的，白蛋白低的补白蛋白，贫血的输血，营养差的补液，这些当然是解决即时的状态，纠正的是指标。但是病人的指标正常不代表人就是舒适的状态，疲乏困倦、饮食胃口差、失眠等等，那西医做手术的时候是不会管的。这时候，中医的参与，可以有一个很好的纠正。这应该也是目前所谓中西医结合的重要切入点。3.但对病因来说，比如说HIV，都说中医治本西医治标。但HIV来说，病毒才是本，所以应该是西医治本，中医治标了。当然，像河南HIV试点开始的时候，是有一批一线中医师参与进去，试图中药解决HIV的，但目前来说，没有谁站出来说离了西医的抗病毒，能把HIV治好。李发枝教授的经验，也是为解决病人的症状为切入点，而不是解决HIV病毒的。抗病毒药该用还得用。是不是说哪一天，有哪个中医站出来说不用西药用纯中药可以达到与西药一样的治疗效果，不确定，值得研究。我那天随便搜了一下，倪海厦说过，HIV开始就是中医的白虎汤证，就是因为吃西药吃多了，元气大伤了，所以成了不治之症。当然，现下流传很多说法，讲为什么有这么多病治不好，是因为医药行业人心坏掉了，要挣钱所以得有病。这种说法，不能成为主流，按这个怀疑论看世界，那都回到没有西医西药的年代算了。邓老讲过类似的话，但是，首先你得有邓老的水平，你也达到他纯中医治疗非典的水平才行。要不然你一边说西药不行，一边解决不了病，扯什么。

  3.谈一下症状治疗学

   李发枝教授的经验，也是为解决病人的症状为切入点，而不是解决HIV病毒的。抗病毒药该用还得用。还是上面问题的延伸，也是目下最应该解决的问题。从中医的发展来看，应该说最早的起源就是针对症状的治疗，现在我们讲辨证论治讲的多了。但仔细想想，伤寒论实际上还是症状治疗。“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风者，桂枝汤主之。”反过来说，桂枝汤主治太阳病头痛发热汗出恶风。除了太阳病三个字，头痛发热汗出恶风即是症状，桂枝汤治有这些症状的病；后世的医书写个方子之前都有一堆病机病理的分析，但看千金方、外台方，应该不是这样的，千金方随便翻开一页“治中风口噤不知人方。白术四两。以酒三升，煮取一升，顿服之”。写法基本上就是治什么症状用的什么方子。所以千金方很难读懂，因为我们学的时候要先分析这个症状是从哪来的外感还是内伤，再分析外感的风寒暑湿燥火还是内伤的痰湿火瘀风，再辨个五脏表里阴阳寒热虚实，怎么可能直接什么症状用什么方子。

  中医症状治疗学，现在是有这本教材的，但似乎不是特别普及，他对症状重要性的定义我是认可的，但具体症状辨证内容上，似乎繁杂了一点。

  “症状和体征是判断疾病、进行辨证的主要依据。在疾病发展过程中，各个具有内在联系的一组症状和体征，可称为证候，反映了病理过程和机体状态，其临床意义较症状为深刻。一般而言，每一个典型证候都由主症和兼症，再加上相应的脉象和舌象组成。可以如是说，辨证论治是围绕主症和兼症内在联系与变化动态进行的临床思辨过程和实践活动，包括了取证、求证和验证三方面。取证即是对临床征象的全面诊察，求证即是依据这些临床征象辨证求因，验证即是选方用药治疗，并以其有否改善作为证治效验的唯一标准。而不论那一方面都离不开症状和体征的表现。因此可以说，正确认识和改变症状和体征是中医临床实践的主要目标之一。”

  正确认识和改变症状和体征，其实也就是当下中医在做的事情，但大家把病把辨证放在第一位了，实际上改变症状，才是患者所求的点。

  秦伯未先生的《中医临证备要》是类似的内容。“中医辨证，主要是根据证状，结合四诊。故本书以常见证状为主，就各个证状的病因、病机来说明错综复杂的病证，从而指出治法，联系方药。为了便于检查，就形体部位分为：全身证状、头面证状、目证状、耳证状、鼻证状、口唇证状、舌证状、牙证状、咽喉证状、颈项证状、肩背证状、胸胁腋乳证状、腰证状、腹脐证状、四肢证状、手足证状、前阴证状、后阴证状、内脏证状和妇科证状，共20类，417证状。例如恶寒、发热、寒战、潮热、寒热往来、外热内寒、外寒内热、身热足寒、半身寒冷等，均列入全身证状；如背部冷、头面热、四肢冷、手足心热等局部证状，则分别列入肩背、头面、四肢、手足等部门。其中除妇女的经、带、胎、产另立妇科证状外，其他均不分科。”

  如上的症状为主的辨证论治方法来说，似乎《伤寒明理论》才是鼻祖。近代任应秋先生《伤寒论证治类诠》，有专门篇章“症状的分辨”，从症状角度梳理伤寒论原文及方药，以前讲方证是以方类证，把方放在前面，但似乎从症状点出发，当我们面对一个病人出现的症状，能分析出症状出现的病机或者直接对症下药，更符合我目下的需求，也是我想讲的症状治疗学。

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  絮叨如上，比如今日处方，患者主诉乏力，病因应该是低白蛋白为主，白蛋白经济原因承受不起，我讲可以试下中医，也就是为西医缝缝补补，倘若病人没什么症状，也不会想到中医，从症状出发，不仅是医生治病的切入点，也是病人的主要诉求。换句话说，你给病人讲，这个病免疫力差，要提高免疫力，就让人吃中药，谁理你。只有症状明显的患者，去解决他们的主要诉求，才有中医的切入点。 而且得解决的了，才能有发展。

  处方大剂党参60g黄芪60g为主的补中益气汤加点四物汤，也只能是简单的方子，但也不便宜，算起来300块钱一个礼拜。现在中药贵，是没办法的事情。

   简单所以直接。不用去考虑什么病考虑什么病机，就是对着最主要的症状去解决。今天解决口干，明天解决乏力，后天解决头痛也可以。伤寒论里其实也讲一个先后次序，先解决什么问题，再解决什么问题。最经典的条文：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。

  在西医治疗的大环境里，你去讲中药怎么怎么提高免疫力，怎么能治病，一吃吃个一两个月三五个月的才见效，谁会理你呢。只有解决最主要的症状，吃个五副药，有好转，才会有下一次开药的机会。要不然，可能最终发展中医的想法，只能潦草收场。