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精选 治疗肝硬化腹水的体会

2022.05.11 159阅读 评论数 3 7
    肝硬化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后，由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等，引起腹腔内积液的临床症状；它不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期（失代偿期）的共同临床表现，中医学虽无“肝硬化腹水”病名，但依据其主要症状，可将其归于中医的“臌胀”范畴，历代医学将膨胀视为“风、疲、臌、膈”四大顽疾之一，治疗颇为棘手，在临床经验，兹整理如下：

一、明辨病机、虚实错杂：
    肝硬化腹水的发病多为酒食不节、情志所伤、气血郁结、横犯脾土，脾土受克，运化失常，清阳不升，浊阴不降，水谷之精微不能洒陈五脏六腑，水湿之浊阴不能转输排泄，清浊相混，壅塞而成本病。其虚，其本，在于肝脾所损；其实，其标，在于水湿停聚，故，究其病机则总属本虚标实、虚实错杂之病。
二，、病已传变，治当重脾：
    张仲景曾云：“见肝知病，知肝传脾”这一传变规律，肝硬化腹水的发生、发展过程正是这一传变规律的真实体现，该病始于肝脏损伤，疏泄失常，以致横犯脾土，中土不匀，升降失职，三焦不同，水湿不行，停积中焦，而成本病；中焦水湿，又反困脾阳，加重受损，形成恶性循环。腹水之产生乃在肝病传脾之后，累及脾的功能出现失常而产生的，此后又随脾虚的不断加重而发展、恶化，换而言之，腹水的出现就标志着此时肝病已经传脾，脾也已代替肝而成为病机之核心，一直贯穿了肝硬化腹水的产生、发展、恶化的全过程。治疗肝硬化腹水，应首重健运脾气，俾腹气一振，水湿自能运化，此正合朱震亨之“单腹胀乃脾虚之甚，正气虚而不能运行，浊气滞塞其中，今扶助正气使之自然健运，邪无所留而胀消矣”的观点。临床之时，常常治用大剂人参、白术佐以陈皮、云岺、苍术之类，以健脾运化、利水化湿

三、辅用利水，中病即止
    肝硬化腹水为本虚标实，虚实错杂之证，其本为脾土之虚，其标为水湿之实；因此，治疗之际既要健脾益气以治其本，还需利湿逐水以治其标，标本兼顾，双管齐下，方能获取佳效，临床分利水湿之法虽然对于该病治疗十分必要，但应用之时尤须注意分寸把握，在培补脾土的基础上，适当利水缓急，中病即止，方无伤正气之忧，又无留邪之虞；若妄用利水之药，强攻其水以图一块，则必伐正气，徒伤脾胃，而犯虚虚之戒，腹胀非但不去，又可变生祸患，病初起者，尚有挽救之机，日久病深，风雨飘摇者，则虽竭力亦回天乏力矣。
四、典型病例：
    病例1、刘××，女，53岁。
    初诊时间：2015年4月19日。
    现病史：患者自觉腹胀已有2个月，其症逐日加重，伴见形体渐消，疲乏无力，面目浮肿，食欲减退，泛恶不吐，两胁痞满，嗳气不舒，小便短少，大便秘结等。在某医院诊断为：肝硬化腹水，并予保肝、利水之法治疗，然效果不佳，故求珍。就诊时见：腹胀，形体消瘦，疲乏无力，面目浮肿，泛恶不吐，两胁痞满，嗳气不舒，小便短少，大便秘结，舌质淡红，苔薄白，脉迟细。
     查体：肝大可触及腹部移动性浊音阳性，肝功能异常，麝香草酚浊度试验7U，硫酸锌浊度试验14U、白蛋白2.8g%、球蛋白3g%，凡登白试验间接反应阳性。

    中医诊断：臌胀
    西医诊断：肝硬化腹水
    辩 证：脾虚、湿困
    治 法：补脾益气、运化水湿
    处 方：四君汤加减：党参20克、苍术10克、生白术10克、茯苓10克、泽泻10克、陈皮6克、桑白皮10克、炒神曲10克、大腹皮10克、草豆蔻3克、猪苓10克、广郁金10克、生苡仁10克、白芍10克，十五剂，水煎服，每日一剂（早、中、晚各温服50毫升，饭后用）为一疗程。
    二诊：服上方数月后腹水消，腹胀除。其后以平胃散合四君子汤调理半年而痊愈。
病例2、邱××，男，45岁
    初诊时间：2016年7月16日。
    主 诉：腹胀3年加重伴腹胀满，目黄1个月。
    现病史：患者自2015年被确诊为慢性肝炎肝硬化以来，一直以中、西医保肝、护肝之法治疗。虽病情反复，时有加重，但总体而言病情尚稳定。1个月前，患者出现胸部胀闷，腹部膨隆、气促、食欲不振、失眠、舌红、苔薄黄、脉弦数。
    查体：腹部胀满膨隆，移动性浊音阳性，肝脏中等硬度，如触鼻头、压痛明显，脾未触及，谷丙转氨酶659U/L：锌浊18U，麝浊11U、黄疸指数8U。
    中医诊断：膨胀
    西医诊断：肝硬化腹水
    治 法：清热利湿退黄、行气健脾。

    处 方：茵陈10克、薏苡仁12克、柴胡15克、水蛭10克、炙甲片10克（打碎）、板蓝根15克、郁金10克、党参20克、怀山药10克、青陈皮各3克、生白术10克、白芍10克、炒黄岑10克，十剂，日一剂，浓煎60分钟（分早、晚餐后各温服60毫升）。
    二诊：2016年7月29日服上药后，黄疸、腹胀、肝区疼痛等症减退，食欲转佳，但仍有少量积水，守上方加利水之品，处方：茵陈10克、猪苓12克、茯苓12克、泽泻10克、薏苡仁12克、桂枝10克、郁金10克、生白术15克、生黄芪30克、冬瓜皮10克、大腹皮10克、车前草20克、生地15克、甘草3克、三棱10克、赤芍10克、莪术10克、玄参20克，30剂后腹水消，目黄退，食欲佳，面色红润，肝区疼痛消失，后又服用特制中药半年后告愈。
                  杨家强主稿任撰

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