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精选 一个难症患者的临证实录

2022.01.08 1354阅读 评论数 4 25
    这是一个五年前的案例，曾在华夏中医论坛上参与研讨。
    患者：惠某，女，73岁。2017年2月6日初诊。患类风湿关节炎已十多年，经多方治疗，西药激素等多种方法治疗，至今病情不仅不能缓解，反而出现四肢关节变形，骨质疏松症，患者日夜全身关节都疼痛不已，初诊时面色苍白，由儿子扶着走进诊室，步行如鸭步，弯腰垂首，一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细。

（注：上图是患者手掌照片）
    考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符（“治历节风证，周身关节皆疼。或四肢作疼，足不能行步，手不能持物”）。拟加味黄芪五物汤加减，处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克，法夏10克。五剂，毎天一剂，水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素，一时难以适应，所以，加服西药：1、双氯灭痛片，每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片，每次二片以补充维生素等。均每天三次，饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊，病情基本隐定，疼痛有所减轻，但服药后略有腹胀，药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤，法夏。加入枳实、附片。处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂，每天一剂，西药同上，继服五天，以观后效。
    2月16日来诊，反映服用上方后胃部已无不适感，但关节疼痛无明显改善，舌脉变化不大。改用如下处方：白芍30克、知母8克、桂枝6克、白术10克、甘草6克、黄芪15克、大枣5枚、生姜3片、木瓜15克、鸡血藤15克、苡仁15克、丹参10克、熟地15克、当归8克、川芎10克。每天1剂，继服5天。
网友研讨：“挺好的医案。有价值。既然加了血分药，下回可以重用熟地。
两句话，算是疑难病的体会吧。
一，五脏为六腑主气。二，阳明为五脏藩篱。”
    2月21日复诊，诉说疼痛依旧，感觉还是第二次处方较好，最近二天还出现鼻痒，打嚏涕（有过敏性鼻炎史），诊其舌淡白，少苔，表面湿润。六脉沉弦细。处方如下：黄芪30克、白术15克、当归10克、桂枝9克、防风6克、秦艽10克、陈皮9克、白芍15克、生姜三片、附片6克、鸡血藤15克、木瓜15克。5剂，每天一剂，水煎服。
    患者于2月25日来诊，主诉关节疼痛略有减轻，四肢关节以麻伴痛为主，鼻腔干燥，耳内有轻微鸣响感。饮食二便正常，睡眠还好。舌淡红，苔薄白，舌边有齿印。脉象：左寸浮弦细，左关沉弦细，左尺沉细，右寸沉细软，右关浮细软，右尺沉细。拟上方加减，处方：百合15克、熟地15克、知母6克、甘草6克、黄芪15克、白术15克、当归10克、桂枝6克、防风6克、秦艽10克、陈皮6克、白芍30克、生姜三片、附片6克、鸡血藤15克、木瓜15克。5剂，每天一剂，水煎服。
    患者于今天3月3日复诊，症状略有减轻，特别是手指麻痹明显好转，诊舌淡红，苔薄白，脉左寸浮细，左关沉细，右寸沉软，右关浮濡细，两尺均沉弱。效不更方，拟上方药量略为调整：百合15克、熟地24克、知母6克、甘草6克、黄芪15克、白术15克、当归10克、桂枝6克、防风6克、秦艽10克、陈皮6克、白芍30克、生姜三片、附片8克、鸡血藤15克、木瓜15克。5剂，每天1剂，水煎服。
    3月8日复诊，几天来因阴雨寒冷，患者自感关节疼痛明显，同时伴有便秘，余无特殊。脉左寸沉弱，左关浮弦细，左尺沉细，右寸、关沉细，右尺沉弱。改处方如下：
    熟地15克、知母6克、甘草8克、黄芪15克、白术30克、当归10克、桂枝6克、防风6克、秦艽10克、陈皮6克、白芍40克、生姜三片、附片10克、防风10克、川芎10克。5剂，每天1剂，水煎服。
    3月13日复诊，无特殊变化，仅大便已不太秘结，拟如下处方：桃仁10克、威灵仙10克、熟地15克、知母6克、甘草8克、黄芪30克、白术30克、当归10克、桂枝6克、秦艽10克、陈皮6克、白芍40克、生姜三片、附片10克、防风10克。5剂，每天1剂，水煎服。
3月18日复诊，脉证变化不大，唯大便偏干，食欲比前差，拟如下处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍30克、生姜五片、附片6克、熟地15克、威灵仙10克、麦芽10克。5剂。
    患者于今天上午复诊，现饮食、睡眠及二便均无异常，唯疼痛未见改善。拟桂枝芍药知母汤。处方：桂枝20克、白芍15克、甘草10克、麻黄10克、生姜25克、白术25克、知母20克、防风15克、制附子15克。以水1200毫升，附子先煎30～40分钟，后入他药，煮沸后调至文火再煮30～40分钟，取汤液300毫升，分3次温服。
    患者今天来诊，疼痛仍无改善，诊其脉象但有改变，左寸、关浮弦，左尺沉细，右寸沉细，右关沉软略有滑象，右尺沉细。舌象同前。处方如下：黄芪30克，炒白术15克，当归15克，桂枝9克，秦艽9克，白芍15克，生姜五片，附片6克，茯苓10克，甘草9克，鸡血藤15克，木瓜15克，乳香5克，没药5克，元胡10克，5帖。每天1帖，水煎服。
    4月1日上午患者来复诊，症状有所减轻，但因药味难喝，服药后有胃不舒服感，舌象脉象改变不明显，拟如下处方：黄芪30克，炒白术15克，当归15克，桂枝9克，秦艽9克，陈皮9克，白芍15克，生姜五片，附片6克，枳实6克，法夏10克，鸡血藤15克，5帖。每天1帖，水煎服。
    4月12日来诊，这次处方更改为独活寄生汤加减，另外用三七加鸡腿骨煲汤喝，
    该患者服用独活寄生汤后感觉略有效果，关节肿胀现象未再出现，但关节疼痛仍然存在，后改用中成药补肾蠲痹丸，尫痹片，效果更差，还引起关节肿胀现象，疼痛更加剧烈。
    考虑到患者的痛苦和本人的能力所限，所以勤说她另请高明，或另寻名医诊治。但患者仍坚信我的治疗，不愿转诊，无赖之下，我只能继续对其诊治。
    最后采用了独活寄生汤加减而收效。 这个病例在众多方剂的使用中，只有独活寄生汤有效，说明补肝肾祛风除湿剂对该病有一定疗效，但要达到完全控制病痛仍不理想。
    该患者经过一年多来的治疗，最终用了“独活寄生汤”加白芷、木瓜、黄芪而取效。现在关节疼痛已经不太明显，身体状况良好，现传上最后获得良效的处方与大家一起研讨。
    处方如下：
黄芪20克，木瓜30克，白芷10克，独活10克，桑寄生15克，秦艽10克，防风8克，细辛3克，川芎10克，当归10克，熟地15克，白芍15克，桂枝6克，茯苓10克，杜仲10克，牛膝10克，党参10克，甘草6克。每天1剂，水煎服。
   体会： 患者几经波折，多处求医均乏效，加上患者对我十分期待和信任，才能坚持服药至今。目前她自己已经能够踩着三轮车来就诊。看到患者的病情趋于稳定并没有多大不适，作为我本人也甚感欣慰。同时还得感谢各位老师的帮助与研讨，才有信心继续与之医治。
　　网友研讨：“回顾本帖记录的辨证治疗过程，结合最终用［独活寄生汤］获佳效来看，患者应该是“风寒湿痹（偏于湿）＋肝肾两亏”，前面的治疗可能犯了“方向性的错误”：包括您用［桂枝芍药知母汤］作为主方并重用白芍养血缓急，阳老师推荐的主要针对“寒痹”的［乌头汤］，以及我也认为要重用“附子”温肾阳，都没有切中“湿郁”和“肝肾亏虚”这两个核心病机。
　　您主帖中的四诊记录是：“每于寒冷加重，大风天气更加难受，饮食、二便尚可，舌淡白少苔，舌边有齿印，六脉沉弦细”
　　如果“所抓的主证”是：“寒冷加重”则当重点“温阳”；“大风天气更难受”则当重点“祛风”；“脉细”则当重点“养血缓急”，但恰好忽略了“脉沉弦”这个“水饮内郁”核心病机，《金匮》有云：“脉得诸沉，当责有水”。
　“风能胜湿”，［独活寄生汤］在“温阳散寒”的基础上，使用5味“风药”来“宣发散湿”，同时“补益肝肾气血”，应该是疗效好的原因。”
    另有网友评论：“怀仁德之心，济天下之苦，纵使是微萡之力，也是无量慈悲之功德。”
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评论
  • 肖奎 资质认证

    学习了！

    2022-03-16 06:49 评论数 0 0
  • 马亮 资质认证

    实录！！学习

    2022-01-10 04:00 评论数 0 0
  • 詹希亮 资质认证

    学习了

    2022-01-09 05:49 评论数 0 0
  • 陈锦辉 资质认证

    现实中真实的临床实践，是一种“困惑、思考、犹疑、矫正”的过程。对于难症的诊治更是如此。

    2022-01-09 07:39 评论数 0 0
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