骨伤科医案
骨伤科医案
姓名：王某 性别：男 年龄：38岁 职业：建筑工人
就诊日期：2024年9月20日
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主诉
反复腰部重着疼痛2月余，加重3天。
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现病史
患者自述2月前因长期搬运重物后出现腰部酸胀疼痛，未系统治疗。3天前因连续加班劳累，疼痛加剧，腰部活动受限，转侧困难，痛处有热感，静卧不减，晨起稍轻，午后加重。无下肢放射痛，二便调，纳眠欠佳。
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既往史
体健，否认外伤、手术史。
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中医四诊
- 望诊：舌质红，苔黄腻，腰部肌肉紧张，局部皮肤无红肿。
- 闻诊：无特殊气味。
- 问诊：口干苦，小便短赤，大便黏滞。
- 切诊：脉濡数，腰部压痛（+），叩击痛（-）。
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辨证分析
患者长期劳力伤筋，腰部经筋受损，气血运行不畅；加之平素饮食不节，湿热内蕴，流注腰部经络，阻滞气机，发为湿热腰痛。舌红苔黄腻、脉濡数为湿热之象，痛处灼热、劳累加重乃湿热瘀阻之征。
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诊断
中医诊断：腰痛（湿热痹阻证）
西医诊断：腰肌劳损（急性发作）
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治疗方案
1. 手法经筋治疗
- 松解腰背部膀胱经、督脉经筋，点按肾俞、大肠俞、环跳、委中等穴。
- 弹拨法松解竖脊肌痉挛，关节调整术纠正腰椎小关节紊乱。
2. 针灸治疗
- 取穴：肾俞（双侧）、大肠俞（双侧）、委中（双侧）、阴陵泉（双侧）、三阴交（双侧）。
- 操作：平补平泻，留针30分钟，委中点刺放血3滴以泻湿热。
3. 中药处方
治则：清热利湿，通络止痛
方药：加减四妙通络汤
- 苍术 15g 黄柏 12g 川牛膝 15g 生薏苡仁 30g
- 防己 10g 萆薢 15g 络石藤 20g 赤芍 12g
- 木瓜 15g 伸筋草 15g 甘草 6g
煎服法：每日1剂，水煎400ml，早晚分服，连服7日。
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疗效记录
- 一诊（9月20日）：手法后腰部活动度改善，疼痛减轻30%。
- 二诊（9月23日）：针灸配合中药3剂后，灼热感明显减轻，小便转清。
- 三诊（9月27日）：疼痛基本消失，舌苔转薄白，脉象缓和。嘱续服中药2剂巩固，避免劳累及辛辣饮食。
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按语
本案属湿热腰痛，以"通利"为法，手法松解经筋、针灸泻络中湿热，配合中药四妙丸为基础清利下焦，加防己、萆薢增强祛湿，络石藤、伸筋草通络止痛，赤芍凉血活血，共奏湿热除、经络通之效。提示临床需重视劳损与体质结合，标本兼治。
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