经方解说之柴胡加芒硝汤
第104条:伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
这个条文讲的是:患者已经患病很久了,有“十三日”,小编以为这里说的“十三日”应该是约略之词,其实《伤寒论》中有很多这样的描述,比如:
第4条:伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
第5条:伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。
第10条:风家,表解而不了了者,十二日愈。 第269条:伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。
小编以为如果真的把“某日”就等同于“几天”这是不对的,因为临床上观察病人的客观病情并不没有的规律,而且患者更不会按照书本上写症状的去得病,所以更为贴切的理解可以是“某日”等于“某一阶段”,比如“伤寒一日,太阳受之”可以解释为:伤寒初始阶段,病情表浅,此属太阳病……
这里说“伤寒十三日”可以理解为病情迁延不愈已经相当一段时间,为什么会持续这么久呢?小编以为这就好比是两国交战,当谁都打不过谁的时候,战争进入胶着状态就会这样,而病邪斗争进入这个阶段,我们更要重视正气,也就是保存实力,正所谓留得青山在不怕没柴烧!
患者此时有胸胁不适,从经界上来说胸胁属于少阳,此处有类似满闷并伴随恶心呕吐,大概率属于少阳病范畴,然而患者于“日晡”(下午3-5时)有潮热症状,潮热,顾名思义就是说患者发热定时定点,而日晡之时出现的潮热大概率属于阳明病范畴!(可参考:第212条伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。)
所以小编以为此时该患者的病情应该属于少阳阳明,后面说“已而微利”也就说潮热结束后会出现微微下利,也就是拉肚子的症状,这小编想起了另一个条文:
第256条:阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也。负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。 我们说少阳介于阳明与太阴之间,少阳主通三焦水道,今水道不通,津结成饮,气郁化热,饮热互结是为少阳病,继而津液不能流于胃中,胃中津干,宿食积热,是为胃实,此为阳明病,正所谓实则阳明,而邪渐入阴,转入太阴则虚而作利,是为虚则太阴。以上就是患者当前的病机!那怎么治疗呢?仲景告诉我们用柴胡加芒硝汤!
柴胡加芒硝汤
柴胡 二两十六铢 黄芩 一两 人参 一两 甘草 (炙) 一两 生姜 (切) 一两 半夏 (洗) 二十铢 大枣 (擘) 四枚 芒硝 二两
上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服。不解更作。
这个方子取了三分之一的“小柴胡汤”加上二两芒硝,是偏于阳明,轻于少阳,小编以为患者此时胃中津干,已有潮热,是为宿积内盛,与芒硝软坚下积,清除内热,是为关键,而与小剂量的小柴胡汤清解少阳郁热,辅以通利三焦是病入太阴!(小编以为黄芩过于苦寒,恐伤中气!)
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