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前几天随手写了篇文章，本来是想吐槽一下教科书，没想到3天阅读量就破千。反正现在成都封了，没事写着玩。上一篇有提到厥阴，而厥阴难搞的就是它的实热证，注意，不是少阴的虚热，是实热。火神派处理少阴的上热下寒用大剂量附子，处理的是虚热，这是他们的书没有告诉你的东西。如果是厥阴病的热，你还按火神派或扶阳学派的思路去处理，会把病人搞去住院的。不是说扶阳或者火神就不对，大原则上处理伤寒就是要扶阳，处理温病就是要扶阴，这是没有错的，这也是火神派扶阳学说效果会那么好的原因。目前我在我们门诊的附子用量也是排名第一，但我还真不是扶阳派。我对自己的定义是一个经方的基本教义派，我对辨证体系的定义和使用是非常严格的，我需要我的六经辨证体系能够有可重复性，任何人用了这样一个体系都是可重现疗效的，区别仅仅是经验，经验影响的是辨证的准确度和剂量的精度，但不会用错方向。所以本文仍然基于六经辨证和八纲辨证体系，并且体系不会参杂五脏阴阳虚实和其他辨证系统如气血津液、三焦。

对于经方医生来说，认知和处理厥阴热证这里就是个分水岭，读懂火神派扶阳理论，再懂得厥阴在扶阳理论应用中的特殊性，至少可以做到在一条正确的反馈链中不断地训练，最终达到一个自己比较满意的疗效。
厥阴的热必然是一种实热(八纲辨证)，如何验证呢？就是清实热的药是有效的，典型的就是三黄、栀子、茵陈和石膏。但是还有一种热用这些药也是有效的，那就是温病，例如新冠表现出来的热证，但请注意，新冠不是温病，是伤寒，伤寒和温病可以合并的。温病的热证是急性的、暂时性的、可以快速清掉的，厥阴的实热是慢性的、持续性的、短暂清除后会快速复发的。但这些区别其实并没什么卵用，真正有用的，是温病的实热是可以通过血常规反映出来的，白细胞升高或中性比例升高，并且是急性的、短暂的。厥阴的实热却可以没有任何血项表现，但中医辨证并以药测证却可以证实是实热，且具备慢性、持续性、复发性的特点。温病的实热证，抗生素治疗是非常有效的，但厥阴的实热证完全无效。读到这里，我想有经验的医生已经开始明白，为什么抗生素疗效证据那么确凿，但有些发热用抗生素却会适得其反，甚至导致二重感染。有时候则是刚开始有效，用下去却无效了(这种情况就要考虑温病背后的伤寒，而非厥阴)。当然肯定还有厥阴基础上的温病，例如实体肿瘤伴随的感染。临床是非常复杂的，完全不是教科书教的那样的。

为了加深理解，我们来看几种西医疾病的实热证特点，看看哪些应该归属厥阴，哪些应该归属温病。急性胰腺炎的时候，很容易表现出实热证，例如某著名附属医院中西结合科的治疗方案，大黄为主的方剂有大量应用，这是没有问题的，问题在于忽略了温病背后的伤寒，这是一种暂时性的温病状态，解决了就要立即扶阳，否则急性胰腺炎就会陷入三阴经，慢性胰腺炎更是以太阴病、少阴病多见，转出三阳时你才能看到实热证。我们再看胰腺癌，实体肿瘤必然有实热，但这种实热却是慢性的、持续的，并且短暂清掉以后会快速复发的。这跟糖尿病的热完全不同，糖尿病的热有实热有虚热，因为它既有少阴病的类型也有厥阴病的类型，当你用火神派的方法治糖尿病适得其反的时候、排除暂时性的温病状态之后就要小心了。胰腺炎和胰腺癌，两者都会出现实热证，但是特点和辅助检查指标是完全不同的，哪个是厥阴一目了然。当然慢性胰腺炎还常见柴胡证，合病阳明病，也是实热证，却不是厥阴实热。其实少阳病的实热跟厥阴的实热是非常相似的，那是因为少阳病影响到了厥阴的功能，它是功能性的，而厥阴病却不是可以通过调节少阳来解决的。最后再讲厥阴的实热怎么处理，再来看几个病种。请思考非典、新冠、SLE、类风关、溃疡性结肠炎、成年人白血病的实热证是温病还是厥阴病？我想已经讲得很明白了。

其实可以推测，厥阴病的实热证是跟免疫相关的，是一种免疫相关的持续性炎症反应，所以血项看不出来问题，但却有持续的实热状态。个人的一个假设是厥阴是管免疫调节的，少阴则关系到免疫力的强弱，目前这个假设仅仅还是吹牛逼的层面，没有量化证据，只是用在临床的话你就会很清楚哪些人是不可以用火神派扶阳派的方法治疗的。任何影响厥阴功能的其他五经的病都有可能“看起来很像厥阴病”，尤其是少阳！所以胡老才会把柴胡桂枝干姜汤归去厥阴，柴胡桂枝干姜汤也经常被报道治疗自身免疫性疾病和HBV感染有效，这就是理论基础。而任何的六经病都有可能与自身免疫性疾病相关，这也是为何有当归四逆汤治愈强制性脊柱炎的报道，从上述理论推导我们可以发现这种脊柱炎的证型可能只是厥阴的功能收到了影响，修正可治愈，器质性的这样治搞不定。器质性怎么定义，目前我还没有很好的表达方式，只能用厥阴经的功能障碍和器质性损害来表达，这就是乌梅丸和当归四逆汤的本质区别，两个寒热相度完全不同的方剂却都出现在厥阴篇。器质性损害也必然与五脏学说的“肝”器质性损害有关，注意，这里绝非解剖学的肝，所以不一定会有肝功能指标异常，但却可见于解剖学肝的器质性损害，例如HBV感染，就是说HBV感染是有厥阴病证型的。

那么厥阴的实热要怎么治？说实话，我在这里还是讲理论比较多，诊断搞得比较清楚比较细，用乌梅丸用得比较多，肿瘤的经验非常少，所以大家随便听听就好，至少我觉得大方向是没问题的。首先厥阴的实热是得用清实热的药来清，并且中药的效果远超西药。其次，寒热并用九补一攻，一定要扶阳，最终实热要全部清掉是靠扶阳药，靠姜桂附，而不是三黄石膏！从乌梅丸给的示范来看，扶阳药要小剂量的给，结合李可的经验恐怕还要酸敛潜镇配合。当清实热与扶阳相矛盾时要把我轻重缓急、治标治本的问题，危急时看着黄厚的舌苔要敢于下重剂附子，因为你扶阳药给多了病人可能只是并发感染，表现出温病状态而已，但寒凉药用多了随时能把人弄死。

六经辨证系统有一个其他辨证系统都没有的优势，就是它具有预测能力。厥阴病转归的路径有一条就是转少阴，我的一位老师称之为脱衣服。当确诊厥阴病证型的病人在你的治疗下能服用越来越大剂量的扶阳药的时候，你会发现实热越来越少，病人越来越无法耐受寒凉药，这就是在往少阴转了，如果病人少阴没有什么问题，就会直接转太阴。举个我的病例，一个慢性腹泻的病人刚开始是用乌梅丸止泻的，吃了乌梅丸近一年之后逐渐出现吃乌梅丸反而腹泻，结果四诊一看竟然转成了柴胡桂枝干姜汤证，而乌梅丸导致的腹泻也用一剂柴桂姜就止住了，这就是直接转太阴了，并且还中见太阳了，而十年无法停药的甲亢就这样治好停药了。但是我觉得这个还是个个案，希望各位能不断重复这个结果，以证明六经传变的正确性。

厥阴病的脉象也是很诡异的，可能是因为有实热的原因，往往脉象非常有力，接触过的几个肿瘤病例脉象也并不弱，肿瘤脉象怎么会好？！我见过的肿瘤脉象不差但却非常脆弱，稍有不慎脉就不行了。非肿瘤病例寒热并用上了附子剂之后，症状缓解的同时反而脉象变得很弱，也不知道是我个人的经验还不够出现的一些个别群体的现象，或是把脉的技术很差，还是说厥阴病就是这样的，有待考证。