肾虚的治疗案例
尿频是指单位时间内排尿次数增多,正常成人每天日间排尿4~6次,夜间0~2次。如果排尿次数明显增多,超过了上述范围,就是尿频。提起尿频,很多人会认为是肾虚,其实不然,尿频也要分阴阳,还可以见于其他证型。那么,尿频主要分为哪些证型,如何遣方用药?这篇文章里都能找到答案。
提起尿频,相信首先出现在大家脑海里的是西医有没有炎症(尿路感染,男性有没有前列腺炎,女性有没有尿道炎),中医有没有湿热或者肾虚。其实,临床上尿频的原因远不止这些。
西医学中将尿频分为多尿性尿频和少尿性尿频,其中多尿性尿频主要见于糖尿病、尿崩症和急性肾衰竭多尿期等,少尿性尿频主要见于炎症性尿频(如尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等)、神经性尿频(如分离性障碍、神经源性膀胱等)、膀胱容量减少性尿频(如膀胱占位、妊娠子宫增大等)和刺激性尿频(如尿道旁腺囊肿刺激等)。
从中医学来讲,尿频辨证首分阴阳。
1.阳证尿频:多由膀胱湿热所致,且常尿频、尿急、尿痛一起出现,每次尿量少,尿道灼热疼痛感明显,多伴口干欲饮水,舌红,苔黄腻,脉滑数。类似西医学炎症性尿频。
2.阴证尿频:根据本人多年临证经验,阴证尿频大致分以下3类。
(1)水蓄膀胱:特点是渴而口燥烦,小便不利,方选五苓散。
(2)土不制水:特点是不渴,吐涎沫(可以理解为平时口水多或流涎),小便数,遗尿,方选甘草干姜汤。
(3)肾虚不化:特点是夜间尿频甚,或腰痛伴小便不利,或消渴,饮多小便多,方选八味丸合缩泉丸。
验案1:张某,女,46岁,2017年8月7日初诊。
主诉:尿频伴口干半年余。
病史:患者半年前一次感冒后出现尿频,白天明显,1天20余次,每次量不多,伴口干,饮水多亦无缓解,无尿急、尿痛,曾四处求医,效果均不明显。经人介绍前来就诊,刻下症:精神疲倦,尿频白天甚,约半小时1次,每次量不多,口干多饮水不解,无口苦,无尿急、尿痛,大便偏黏。舌淡,苔白腻,脉关尺沉,寸微浮。
辅助检查:门诊查血常规、尿常规、泌尿系彩超均无异常。
辨证:太阳、太阴合病。
治则:温阳化饮,助膀胱气化。
方药:五苓散加味。
桂枝10g,茯苓30g,猪苓15g,盐泽泻15g,苍术15g,党参15g,干姜10g,炙甘草10g。
5剂,每日1剂,水煎服,1日之内慢慢当茶饮。
二诊:患者诉服完5剂中药,尿频症状明显改善,每日10余次。效不更方,守方继服7剂而愈。
按:《伤寒论》有曰:“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”该患者尿频,每次量不多(即状如小便不利),口渴多饮水不解(即状如消渴),加之寸脉浮,显然为五苓散方证;脉关尺沉,主里有饮;精神疲倦,大便偏黏,舌淡苔白腻,为太阴病;口干为水液内停,津不上承所致。故处以五苓散合理中汤,应手取效。
验案2:王某,男,45岁,2017年1月10日初诊。
主诉:尿频伴流涎1年余。
病史:患者尿频1年余,平均每天15次左右,不分昼夜,夏天尤为明显,伴睡觉流口水,因患者工作经常出差,尿频颇为痛苦,曾到北京、上海、广州求医,每次血常规、尿常规检查均为阴性,彩超、膀胱镜等检查亦未见明显异常,曾服抗胆碱药、附子理中丸、金匮肾气丸、六味地黄丸、补肾丸等药无数,并每日艾灸足三里、涌泉穴,均效果不显。经朋友介绍前来就诊,刻下症:精神疲倦,尿频,平均每天10余次左右,不分昼夜,伴睡觉流涎,常致枕头局部湿透,口不干不苦,大便偏烂,日1~2次。舌淡胖,边有齿痕,苔白腻滑,脉沉迟无力。
辅助检查:血常规、尿常规、彩超等检查均无明显异常。
辨证:太阴病。
治则:温中健脾,培土制水。
方药:甘草干姜汤合理中汤加味。
党参30g,茯苓20g,苍术15g,干姜15g,补骨脂15g,炙甘草30g。
3剂,每日1剂,水煎服,1日之内当茶慢慢饮。
二诊:患者诉服此方效果甚好,3剂中药服完,其尿频、流口水等症状基本消失,甚为感谢。为防止复发,上方减干姜为10g、炙甘草为10g,继服7剂善后。嘱其平时少吃生冷,每次煲汤放3~5片生姜,注意适度锻炼身体,早睡。
按:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能治下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”该患者尿频伴流涎,口不渴,正合甘草干姜汤方证;患者精神疲倦,大便偏烂,舌淡胖,边有齿痕,苔白腻滑,脉沉迟无力,乃太阴病理中汤方证;加补骨脂者,因其可以治疗肾虚冷泻、遗尿、小便频数等,正如《本草经疏》曰:“补骨脂,能暖水脏,阴中生阳,壮火益土之要药也。”
验案3:王某,男,63岁,2017年1月10日初诊。
主诉:夜间尿频两年余。
病史:患者两年前开始夜间尿频,每晚小便10次左右,无法安睡,曾在当地医院查彩超提示前列腺增生,曾服用特拉唑嗪、前列通瘀胶囊、金匮肾气丸及近两百剂中药,均无明显改善。经亲戚介绍前来就诊,刻下症:精神疲倦,白天欲寐,夜间尿频,每次尿量少,平均每晚10余次,伴腰酸软无力,无口干口苦,大便偏黏。舌质淡,边有齿痕,苔白腻,脉沉细。
辅助检查:彩超提示前列腺增生。
辨证:太阴病。
治则:温肾助阳,化气缩尿。
方药:八味肾气丸合缩泉丸加味。
熟地黄50g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,淮山药15g,山茱萸15g,肉桂10g,制附子10g,乌药10g,益智仁15g,桑螵蛸15g,怀牛膝30g。
7剂,每日1剂,水煎服,1日之内当茶慢慢饮。
二诊:患者诉服此方夜尿明显减少,每晚3~4次即可,且腰酸软明显改善。效不更方,继服14剂善后,回访夜尿未复发。
按:《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有曰:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”该患者白天欲寐,夜间尿频,每次尿量少,伴腰酸软无力,正合八味肾气丸方证;小便频数,夜间尿频,为缩泉丸方证;加桑螵蛸者,取其固精缩尿、补肾助阳之功;加怀牛膝,取其补肝肾、强筋骨、止腰膝酸麻之功。
【验案赏析】
1.尿频并非皆肾虚,辨证论治是关键 通过上面的分析,我们知道尿频除了肾虚以外,还有膀胱湿热、水蓄膀胱、土不制水3种情况,因此临证若遇尿频患者,一定要辨证论治,不可一概而论当肾虚治疗。
2.缩泉并非证证通,肾虚尿频最有功 现代的中医大夫辨病比辨证者多,临证拥有中医思维者少,常遇尿频不辨证型,一概加用缩泉丸,这是不对的。我们知道,缩泉丸由淮山药、盐炒益智仁、乌药组成。方中淮山药补肾固精;益智仁温补肾阳,收敛精气,以盐炒,取咸入肾经;乌药温肾散寒。三药合用,肾虚得补,寒气得散,共奏补肾缩尿之功。临床主治肾虚所致的小便频数,夜间遗尿(如验案3)。
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