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        类风湿性关节炎的诊断与治疗
     类风湿性关节炎又称类风湿（RA），是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残，从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎，除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。临床表现与诊断类风湿性关节炎发病年龄在20-40岁之间，女性多于男性，起病缓慢，多先有周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热、和手足麻木刺痛等前驱症状。
关节症状：晨僵：关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现，关节晨僵开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失，关节晨僵早晨明显，午后减轻，这是因为睡眠时趾或指关节不活动，水肿积液聚于炎性关节内，当关节和肌肉活动时，促使水肿积液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入循环，晨僵消失。

关节肿痛：多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节及膝关节。关节出现红肿、热痛等活动障碍。炎症加剧时，关节积液及肿胀明显，终日关节疼痛，但以清晨关节疼痛最显著，以致病人不能活动，经过一段时间其他关节也出现对称性疼痛，肿胀及晨僵。常是一对关节炎症尚未完全缓解，而另一对关节又出现，此点可与风湿性关节炎鉴别，因风湿性关节炎常在一对关节炎症消退后,另一对关节在起病。炎症关节周围的肌肉萎缩，肌肉软弱无力，甚至感到上楼，拿两三斤的物品或开门都困难，也会侵犯颈椎，导致枕部头痛，尤其是颈部屈曲时间过长更明显，头向肩部旋转活动时头痛加剧，肩或臀部感觉异常。胸锁关节及胸骨柄关节也常受累，局部胀痛，疼痛及压痛。关节外表现是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症如类风湿性血管炎、类风湿性心脏病、肾脏损害等。本病的关节病变可以致残，但不会致死，而关节外表现常是本病致死的原因。辅助检查影像学检查X线检查：全身骨骼除颅骨外，均有不同程度的骨质疏松和萎缩，故又称其为萎缩性关节炎。根据X线上所显示的关节破坏程度，可将其分为早、中、晚、末四期。早期骨质疏松和软组织肿胀；中期骨质疏松较明显，骨端边缘腐蚀，软骨下囊性改变和关节间隙变窄；晚期关节严重破坏，骨质吸收，半脱位、脱位或畸形；末期关节呈纤维性或骨性强直。

CT检查：CT扫描观察髋、膝、踝、足等骨破坏、骨缺损等病变。另外，亦适用于髋、膝、踝等部位融合术后以及足、踝部石膏固定不能摄X线片时。MRL检查：应用MRL检查关节的滑膜、韧带、软骨和骨质病变诊断类风湿性关节炎，其敏感性优于普通X线片。关节镜检查：应用关节镜检查关节内的滑膜，韧带和软骨病变更具有直观性，并可取出关节内游离体进行活检。

实验室检查血象：有正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多为活动期表现，血沉加快，嗜酸细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性病发症的象征。病变后期常发生血栓性血小板减少紫癜。

高黏滞综合征：高丙种球蛋白血症可增加血浆黏度以巨球蛋白（如IgG）最明显。血黏度增加，血流缓慢，可引起周围神经病变，心力衰竭、腹痛、肠系膜动脉栓塞、皮肤紫癜和溃疡等。类风湿性因子IgM和IgG复合物均可形成黏性聚积物，引起高黏滞综合症。

类风湿因子：类风湿性关节炎患者关节滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的类风湿因子，有IgM、IgG和IgA类风湿因子，其中以IgM类风湿因子含量较多，故目前多测定IgM类风湿因子，类风湿因子呈阴性，并不意味着不存在本病，因为他可被其他血清蛋白所掩蔽，或由于在血清中被有高度亲和力的抗体所结合，而不易检出。诊断要点  1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准，对本病诊断的敏感性及特异性均在90%以上，为目前广泛采用的诊断标准。
具体诊断如下：早晨关节僵硬持续1h，并持续6周以上。具有3个以上关节肿胀，并持续6周以上。手关节、掌关节或近端指间关节肿胀，并持续6周以上。关节肿胀呈对称性，并持续6周以上。手部关节X线照片上的变化（表现为关节及其邻近骨质疏松或明显的脱钙现象）。皮下结节类风湿因子阳性中医中药的治疗冬病夏治,外敷《风寒湿灵散》：此散系杨氏膏药发明人杨家强教授三代祖传秘方研制而成的，具有温筋驱寒、深透骨髓、活血化瘀、祛风散寒、扶正固本、舒通经络、止痛镇痛、消炎消肿之功效，尤其是在酷暑炎热之夏，将此散与白酒调成糊状，隔温在30度左右及时敷于肿痛关节和颈、腰椎、四肢关节处并用塑料膜包扎好，卧床休息120分钟后温水洗净，每天一次，10天为一个治疗段，一个月为一个疗程。穴贴杨氏系列膏药：由杨家强教授在1986年委托常州盛辉药业生厂的《消肿止痛膏》到至今先后研发的国药准字优秀产品《麝香壮骨膏》和浓缩型抗过敏《关节止痛膏》，具工艺、配方、主治、疗效、使用方法为一体系列膏药，具有显效快捷、方便、环保、卫生被广大类风湿性关节炎的患者一致好评和青睐，再创内病外治的发展与辉煌，此膏药自行剪贴，一般12小时更换一次，具有消肿消炎、温中散寒、止疼镇痛、松解粘连，祛风驱寒之功效。
内服中药：风寒湿型：患者表现为肢体肿痛，活动后好转，晨起关节僵硬，以四肢关节为主，屈伸不利，可伴有恶寒发热，无汗或汗出不畅，苔薄白，脉浮。   
 治法：祛风散寒、除湿健脾、佐以和营活血，服用杨氏一号丸，每天三次，每次4克，饭后30分钟温水送服。
风湿热型：患者表现为四肢小关节对称性红肿、热痛、屈伸不利，得冷则舒，痛不可触，晨起关节僵硬，活动有所好转，可兼有发热、恶心、口渴、烦闷不安等症状，苔黄燥，脉滑数。
 治法：清热生津、祛风化湿、滋阴益肾为主。服用杨氏二号丸，每天三次，每次4克，饭后30分钟温水送服。
肝肾两亏引发的类风湿性关节炎：肝肾不足、气血两亏、表现为四肢关节疼痛，尤以掌指（趾）关节疼痛、肿大、屈伸不利为明显，形体消瘦，四肢无力，头昏心悸，腰膝酸软，面色少华、多尿、舌淡、脉沉细。
治法：益气补肾、养精固髓、扶正祛邪、增强免疫为主。服用杨氏三号丸，每天三次，每次5克，饭后30分钟温水送服。体会 类风湿性关节炎被祖国医学称之为“痹证范畴”，痹而不通，不通则痛，日久关节，经络痹阻导致关节变形、脊柱侧弯、骨质受损，此病发展很快，只有早期发现，早期治愈，尤其是中医中药，辨证施治，以求治本，在整个治疗期间患者更要积极配合，耐心治疗，七分治疗七分调养（包含心情调理、饮食调理、防寒保暖，卧床休息）最终达到临床治愈。          
     北京杨家强骨病中医研究院南京分院